Arts en patiënt tegen elkaar uitgespeeld door zorgverzekeraar

Deze week kreeg ik weer een brief van een zorgverzekeraar met het verzoek om gedetailleerde informatie te geven over patiënten voor wie ik een kniebrace heb aangevraagd. Het is een elektronisch ondertekende standaardbrief van een financieel directeur, die zelf geen arts is.

Wekelijks worden onze telefonistes diverse keren gebeld door patiënten. Zij zeggen dat hun arts de aanvraag voor een brace of ander hulpmiddel niet goed heeft ingevuld, volgens de verzekeraar. Wat er niet correct is ingevuld, kunnen wij – de patiënt én arts – niet achterhalen. Waarom niet? Omdat er binnen de verzekeringsmaatschappij niemand te vinden is, die precies kan zeggen wat er dan wél ingevuld moet worden. Bovendien hanteren alle verzekeraars hun eigen regeltjes hiervoor. Je wordt van het kastje naar de muur gestuurd. De enige oplossing is om de aanvragen opnieuw in te dienen. Met meer medische informatie erop. Het helpt meestal niet. Doorgaans krijgen we doodleuk nieuwe afwijzingen, met als gevolg dat patiënten soms maanden op een brace of andere hulpmiddelen moeten wachten.

Deze handelswijze leidt er in de praktijk toe dat de patiënt en de dokter door de zorgverzekeraar tegen elkaar uitgespeeld worden. Alsof iedere arts te pas en te onpas onnodig machtigingen voor hulpmiddelen zou uitschrijven.
 

Zorgverzekeraar regionaal dominant en keuze voor patiënt beperkt

Iedere Nederlander is sinds 2006 verplicht een basiszorgverzekering af te sluiten. Er zijn op papier vele zorgverzekeraars, maar na vele fusies domineren vier grote koepelconcerns (Achmea, VGZ, CZ en Menzis) deze markt. Deze vier koepelconcerns voeren heel veel labels. Hierdoor kan het zijn dat een overstap van de ene verzekeraar naar de andere in de praktijk betekent dat je nog altijd bij dezelfde verzekeraar zit.

De verzekeraars zijn sterk regionaal geconcentreerd, min of meer zoals de vroegere ziekenfondsen. Dit komt doordat het grootste deel van de huidige zorgverzekeraars ooit als ziekenfonds is begonnen. Hierdoor kan het zijn dat bepaalde verzekeraars in een regio min of meer het alleenrecht hebben; zij bepalen welke zorg u waar vergoed krijgt. En dat merken ziekenhuizen ook. Zij zijn namelijk sterk afhankelijk van de verzekeraar die in hun regio de grootste groep verzekerden heeft. De onderhandelingspositie van de individuele ziekenhuizen is alleen al daardoor veel zwakker dan die van de grote zorgverzekeraars.

Bedrijfscultuur zorgverzekeraars dringend aan verbetering toe

Organisaties die plotseling veel macht krijgen of geprivatiseerd worden hebben kennelijk grote moeite om een passende bedrijfscultuur te ontwikkelen. Denk aan de woningbouwverenigingen of de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). Instituten die dramatisch in opspraak zijn geraakt, vooral door onethisch gedrag van bestuurders.

Goed denkbaar is dat bij de zorgverzekeraars momenteel vergelijkbare risico's worden gelopen. Ook zij hebben van de ene op de andere dag veel meer macht toebedeeld gekregen. Die grote omslag vereist een geheel andere bedrijfscultuur. Patiënten, fysiotherapeuten, apothekers, GGZ- instellingen, jeugdzorginstellingen, ziekenhuizen, huisartsen, en vele andere partijen in de zorg hebben al meermaals laten weten zich gepiepeld te voelen door de zorgverzekeraars. Het leidt ertoe dat er tussen zorgverleners en zorgverzekeraars veel wantrouwen bestaat . Bovenstaand voorbeeld van dit wantrouwen is hoe zorgverzekeraars actief beleid lijken te voeren om kosten te besparen op bijvoorbeeld hulpmiddelen. Zo zijn er talloze voorbeelden te noemen die rieken naar machtsmisbruik.

Ondanks dit wantrouwen kan het nog een tijd goed gaan. Net zoals dat bij de woningbouwcorporaties en de NZa een tijd goed leek te gaan. Maar als je de regierol in een belangrijke sector als de zorg krijgt toebedeeld, dan vereist dat een uiterst zorgvuldige omgang met de verkregen macht. Betrokken en ethisch moeten de kernwoorden zijn. Als je in plaats daarvan - bij wijze van spreken - de hele sector die je moet regisseren tegen je in het harnas jaagt, inclusief de patiënt, zal uiteindelijk blijken dat je rol uitgespeeld is.