Cuff ruptuur

Wat is een cuff ruptuur?

De schouderpezen (rotator cuff) verbinden spieren met bot, hier-door kan bij het aanspannen van de spier de arm bewegen. Daarnaast worden de kop en de kom van de schouder  door de spieren in de schouder bij elkaar gehouden. Bij een cuff ruptuur (ook wel cuff lesie genoemd) bevindt zich in één of meer pezen van de vier schouderspieren rondom het schoudergewricht een scheurtje. De supraspinatus en infraspinatus pees zijn de meest aangedane pezen, de subscapularis soms en de teres minor zelden tot nooit. 
Er kan sprake zijn van een gedeeltelijke (partiële) scheur of een complete scheur

Afbeelding 1. cuff ruptuur

Wat zijn de oorzaken van een cuff ruptuur?

Het overgrote deel van de gescheurde schouderpezen is het gevolg van slijtage/veroudering van de pees: daarom begint een cuf-fruptuur als een partiële scheur en ontwikkelt zich in de tijd naar een complete scheur. Dit proces duurt in het algemeen jaren. Daarnaast kan een peesscheur in de schouder ontstaan wanneer er teveel kracht op de pezen komt te staan, door een ongeval of  als de schouder uit de kom is gegaan.

Klachten en symptomen

In welke levensfase komt het voor?
Een scheur door een ongeval zien we in alle leeftijdsgroepen. 
De meest voorkomende scheuren ontstaan echter door veroudering: Er zijn echo studies bekend die laten zien dat ruim 50% van de mensen ouder dan 60 jaar een (partiële) scheur in een van de schouderpezen heeft. Gelukkig heeft het overgrote deel hier niet of maar tijdelijk last van.

Welke klachten en symptomen kan iemand hebben?
Pijn kan één van de symptomen van een cuff ruptuur zijn. De pijn kan aan de voorkant van de schouder gevoeld worden en kan uitstralen naar de arm. Daarnaast is er door de peesscheuring vaak sprake van een stijf gevoel in de arm en heeft men niet zelden moeilijkheden met het bewegen van de arm. Simpele dagelijkse handelingen, zoals het borstelen van het haar, kunnen lastig worden. Daarnaast kan, bij een massale scheur van de pezen, de arm moeilijk opgetild worden. Men kan dan niet meer met de hand de mond bereiken.  

Diagnose en onderzoek

Hoe en door wie wordt de diagnose gesteld?
Patiënten met schouderklachten worden gezien op ons schouderspreekuur. Om uw klachten goed in beeld te brengen, vragen wij u vooraf digitaal 2 vragenlijsten in te vullen. De ingevulde vragenlijsten worden aan uw dossier toegevoegd. Het is daarom van belang dat u de lijst zo goed en compleet mogelijk invult. Indien u niet de mogelijkheid hebt de vragenlijsten digitaal in te vullen, is er een mogelijkheid deze schriftelijk in te vullen.
Op de dag van het polibezoek, zal er eerst een röntgenfoto van de aangedane schouder worden gemaakt, als deze nog niet (recent) gemaakt is. Vervolgens wordt u eerst gezien door één van onze schouderfysiotherapeuten, die een masteropleiding in manuele- en/of sportfysiotherapie gevolgd hebben. Deze doet het eerste gesprek, verricht lichamelijk onderzoek en neemt een echografie af. Daarna komt u bij de orthopedisch chirurg en wordt alles op een rijtje gezet om tot een goede diagnose en behandelplan te komen. De twee afspraken samen duren ongeveer 30 - 45 minuten. We hopen u zo in één bezoek een diagnose en behandelplan te kunnen bieden. 

Welke onderzoeken worden gedaan?
Een cuffscheur kenmerkt zich bij lichamelijk onderzoek door pijn en verminderde kracht van heffen en of roteren van de arm. Op de röntgenfoto’s is meestal niet te zien of de pees gescheurd is, de echo laat wel een gedeeltelijke of complete scheur in de pees in de schouder zien. Soms is tevens vocht in de slijmbeurs te zien. Indien nodig wordt er een aanvullende MRI-scan gepland, dit gebeurt via aparte afspraken.

Nadat de diagnose is gesteld bepaalt de orthopedisch chirurg, in overleg met u en de fysiotherapeut, de meest effectieve behandeling. Vaak is de eerste stap een niet-operatieve (conservatieve) behandeling.
 

Niet-operatieve (conservatieve) behandeling

De eerste behandeling van een cuffscheur is vaak conservatief. Zeker bij een cuffscheur die is ontstaan bij slijtage van de pezen geeft een conservatieve behandeling een aanzienlijke kans op een goed en functioneel herstel. Het doel van de behandeling is om een pijnvrije, goed functionerende schouder te krijgen, de peesscheur zelf zal niet genezen maar wel klachtenvrij worden. Bijna altijd zal er worden gestart met fysiotherapie, gecombineerd met pijnmedicatie. 
Ook bij grote (zogenaamde massieve) cuff rupturen (vaak bij 70-plussers) wordt ook vaak voor een conservatief traject gekozen, met goede resultaten, hiervoor is een speciaal programma gemaakt: Bekijk hier het oefenschema. 

Nadat de pijn is verminderd kan de functie van de gescheurde pees worden opgevangen door de omliggende spieren, daarom speelt een actieve fysiotherapie een grote rol. Dit gebeurt bij voorkeur bij een toegewijde, speciaal opgeleide schouderfysiotherapeut. Als deze pijnmedicatie niet afdoende is, dan kan uw huisarts of de orthopedisch chirurg of beslissen tot het zetten van een injectie met een combinatie van een verdovende vloeistof en een krachtige ontstekingsremmer (corticosteroïden) in de schouder.
De kans op bijwerkingen na een injectie is laag. De eventuele pezen en het kraakbeen worden bewezen niet aangetast door een 1-3 injecties binnen 1 jaar. Bij mensen met suikerziekte die insuline gebruiken kan de suikerwaarde na een injectie gedurende een kor-tere periode wat meer schommelen, het is daarom verstandig de eerste 48 uur na de behandeling het bloedsuiker vaker te testen en de insulinedosering hierop aan te passen. Vrouwen kunnen op-vliegers of een rood gelaat krijgen na een injectie, zelden ontstaat er vaginaal bloedverlies.

Operatieve behandeling

Wanneer er, ondanks een periode van goede conservatieve behandeling, sprake is van aanhoudende pijn, een beperkte actieve schouderbeweeglijkheid en/of krachtsverlies, kan een operatie nodig zijn. Er zijn verschillende opties. 

Cuff repair
De eerst en meest voorkomende optie is een zogenaamde cuff repair (zie afbeelding 2). Een cuffrepair wordt in de regel gedaan bij patiënten jonger dan 70 jaar. Een voorwaarde voor het kunnen hechten van de pezen is dat de grootte van de scheur binnen bepaalde grenzen valt en dat de kwaliteit van de spier nog voldoende goed is. 


Afbeelding 2. Cuff repair


Pees transfer 
Bij sommige patiënten geldt dat de pezen niet meer te hechten zijn doordat de scheur te groot is en/ of de spierkwaliteit niet meer voldoende, vaak doordat de scheur al erg lang bestaat.
Door het mindere gebruik worden de spieren dan dun (atrofie) en vervetten: spierweefsel wordt vervangen door vetweefsel; dit is een onomkeerbaar proces.
Als hierdoor een slechte functie en/of pijn ontstaat, kan een zogenaamde peestransfer worden gedaan, hierbij wordt de grote rugspier (latissimus dorsi) of de grote borstspier (pectoralis major) losgemaakt van de bovenarm en verplaatst naar de oorspronkelijke aanhechting van de cuff pezen om deze functie over te nemen.
Om deze ingreep te kunnen ondergaan moet  het schoudergewricht goed zijn (geen artrose) en een deel van de cuff aan de voorkant van de schouder (subscapularis) intact. Verder leert wetenschappelijk onderzoek dat deze operatie erg onvoorspelbare uitkomsten geeft in patiënten ouder dan 60-65 jaar en/of  bij mensen met een compleet onvermogen om de arm op te tillen vóór de operatie. 

Bij oudere patiënten (> 70 jaar geldt als algemeen afkappunt) is de kwaliteit van de pees voor een repair en de genezing van de pees vaak onvoldoende voor een goed resultaat. Bij deze groep bestaan er 2 opties.

Bicepspees tenotomie en nettoyage (schoonmaken)
Bij deze ingreep wordt dan de schouder schoongemaakt en de lange bicepspees doorgenomen (bicepspees tenotomie) en de pees niet gehecht; dit geeft in het algemeen een goede verlichting van de pijn. Door dat de belangrijkste aanhechting van de biceps ( de korte pees) intact blijft, is er geen afname in kracht of functie na een tenotomie van de lange bicepspees. Wel kan de vorm van biceps (de spierbal op de bovenarm) veranderen, deze staat dan lager (dus meer richting de elleboog) en wordt wat ronder (het popeye fenomeen). 

Omgekeerde (Reverse) totale schouderprothese
Klik hier voor meer informatie over de omgekeerde (Reverse) totale schouderprothese.

Voor de operatie
Anesthesie
De te opereren schouder wordt verdoofd met een regionaal pijnblok (een zenuwblokkade), al dan niet in combinatie met algehele narcose. Vlak voor de operatie krijgt u dit pijnblok toegediend door een prik in uw hals. Dit zorgt ervoor dat u tijdens, maar ook nog een aantal uren na de operatie minder tot geen pijn voelt. Deze pijnblokkade is meestal binnen 12 tot 24 uur uitgewerkt.
 

Tijdens de operatie

Cuff repair 
De operatie wordt meestal uitgevoerd via een kijkoperatie (arthroscopie), een enkele keer via een open procedure. Bij een open procedure maakt de orthopedisch chirurg een kleine snee van ongeveer vier tot zes centimeter. Bij een kijkoperatie maakt hij aantal steekgaatjes (3-8) van een centimeter, waardoor hij (na het opblazen van de schouder met water) een kijkbuisje en hulpinstrumenten kan inbrengen. Hiermee wordt het totale schoudergewricht bekeken en waar nodig behandeld. Uw orthopedisch chirurg bespreekt op de polikliniek welke behandeling u krijgt. Tijdens de operatie worden zogenaamde botankers in de bovenarm geplaatst: metalen schroefjes met hechtdraden eraan. Met deze hechtdraden wordt de gescheurde pees hersteld. Omdat ze diep in het bot zitten, hoeven deze ankers later niet verwijderd te worden. Eventueel wordt er een stuk van het schouderdak (de bovenkant van het schouderblad) afgeschaafd om extra ruimte te maken voor de pees. Soms wordt ook een stukje van het sleutelbeen afgehaald (laterale clavicula resectie). Tijdens de operatie wordt verder nog gekeken of de lange bicepspees nog goed is. Bij beschadiging hiervan wordt deze doorgesneden (biceps tenotomie) of in sommige gevallen vast gezet op de kop van de bovenarm (bicepstenodese) . Dit heeft verder geen gevolgen voor de functie of kracht van de arm. Wel kan de vorm van de bicepsspier op de bovenarm veranderen. De operatie duurt ongeveer 60 tot 90 minuten. 

Biceps tenotomie en nettoyage 
Deze operatie wordt uitgevoerd via een kijkoperatie (arthroscopie), zoals ook hierboven beschreven staat. Tijdens de operatie wordt de aanhechting van de biceps doorgesneden (biceps tenotomie) en de schouder schoongemaakt . Dit heeft verder geen gevolgen voor de functie of kracht van de arm. Wel kan de vorm van de bicepsspier op de bovenarm veranderen. De operatie duurt ongeveer 45 minuten. 

Latissimus dorsi transfer
Deze operatie is een open procedure. Er worden 2 incisies gebruikt: de ene snee komt aan de achterkant van de schouder over het schouderblad (dit is een incisie van 10-15 cm) , de tweede aan de voorkant van de schouder (4-5 cm).
Via de achterkant wordt de pees van de latissimus dorsi (LD) spier losgemaakt van het bot van de bovenarm en over de kop van de bovenarm naar  voren gebracht. Vervolgens worden zogenaamde botankers in de kop van de bovenarm geplaatst, dit zijn kleine metalen schroefjes met hechtdraden eraan. Met deze hechtdraden wordt de LD pees op het bot van de bovenarm gefixeerd en aan de resten van de oude cuff verbonden. Omdat ze diep in het bot zitten, hoeven deze ankers later niet verwijderd te worden.

Hechtingen
De wond wordt altijd gehecht met oplosbare hechtingen; soms zullen er ook hechtpleisters op de huid worden geplakt. Na tien dagen mag u deze hechtpleisters zelf verwijderen.
 

Na de operatie
Opnameduur
U blijft in principe 1 nacht in het ziekenhuis, de opname is op de dag van de operatie.

Resultaat
Het overgrote deel (80-90%) van de patiënten heeft nagenoeg geen pijn meer in de schouder na deze ingrepen. Het belangrijkste doel van deze ingrepen is dan ook pijnvermindering, de kracht komt meestal ook weer terug, echter bij bovenhands werken blijft dit vaak wat minder.

Complicaties

• een nabloeding in de schouder;
• een stijve schouder, een frozen shoulder;
• een infectie van de wond. Antibiotica wordt voorgeschreven afhankelijk van de ernst van de infectie en in sommige gevallen wordt de wond gespoeld;
• het niet kunnen vastgroeien of opnieuw scheuren van de pees, dit heeft vaak te maken met de kwaliteit van het weefsel en door te vroeg te veel te doen. Het volgen van het nabehandelingsprotocol bij de fysiotherapeut is daarom van erg groot belang;
• schade door de operatie aan structuren rond de schouder, zoals zenuwen of bloedvaten; dit is zeer zeldzaam.
   

Contact opnemen
Neem contact op met uw orthopedisch chirurg indien:

• een bloeding die niet stopt nadat u er 10 minuten stevig tegenaan hebt gedrukt;
• u heftige pijn hebt die niet goed reageert op de pijnmedicatie;
• een infectie van de wond zich uit in roodheid, zwelling, pijn en eventueel pus;
• er sprake is van een abnormale zwelling of koorts;
• 24 uur na de ingreep het gevoel en de beweeglijkheid in uw vingers, arm en schouder nog niet volledig terug is. De pijnblokkade die u krijgt werkt namelijk maximaal 24 uur, daarna moet alles weer normaal functioneren.
• u het vanwege andere redenen niet vertrouwt.

U kunt hiervoor tijdens kantooruren bellen met het secretariaat van OCON, telefoonnummer: 088 - 708 3370.
Buiten kantooruren kunt u contact opnemen met de verpleegafdeling van OCON, telefoonnummer: 088 - 708 5560.

Schouder immobilizer
Na zowel een cuffrepair als een peestransfer krijgt u een zogenaamde schouder immobilizer aangemeten, zie onderstaande afbeelding. Voor de pees transfer moet deze 6 weken worden gedragen, voor de cuff repair beslist uw orthopeed beslist aan de hand van het verloop van de operatie in welk van de 3 revalidatie trajecten u valt: progressief, standaard of conservatief. Afhankelijk van in welk revalidatie traject u valt draagt u deze 3 tot 6 weken, dag en nacht. De immobilizer  wordt na deze periode eventueel vervangen voor een sling door de fysiotherapeut, zie onderstaande afbeelding. Zorg ervoor dat de elleboog goed achterin de immobilizer zit en dat de pols iets hoger hangt dan de elleboog. De immobilizer zorgt ervoor dat u uw geopereerde arm niet zelf kan optillen. Wanneer u dit wel zou doen dan kunnen de hechtingen losgaan of kan de pees opnieuw scheuren. U mag de immobilizer afdoen wanneer u zich gaat douchen of wassen. Ook mag u best af en toe met de arm gesteund op een kussen rustig bijvoorbeeld tv kijken. Denk er wel aan dat u hem ondersteunt bij het verplaatsen terug in de immobilizer. Bij het aankleden van uw bovenkleding buigt u licht voorover en doet u eerst de behandelde arm door het T-shirt of het hemd, de onbehandelde arm volgt daarna. Bij het uitkleden is de volgorde omgekeerd. Dus eerst de onbehandelde arm uit de kleding en vervolgens de behandelde arm.

Immobilizer


Sling
Na een bicepspees tenotomie krijgt u een sling (draagband) aangemeten. Deze sling moet u 1-2 weken dragen en voorkomt dat u de schouder overbelast. Zorg er bij het dragen van deze sling voor dat de pols iets hoger hangt dan de elleboog en dat de eindlus van de sling op uw pols/pink leunt, zie onderstaande afbeelding. U mag de sling best af en toe even afdoen. Uw bovenkleding trekt u aan door eerst  de geopereerde arm, met een licht voorovergebogen bovenrug door het t- shirt/hemd te doen. Bij het uitkleden is de volgorde omgekeerd. Dus eerst de onbehandelde arm uit de kleding en vervolgens de behandelde arm.


Sling

Revalidatie
U moet er rekening mee houden dat u na de operatie geen auto kunt rijden en niet mag fietsen gedurende minimaal 8 weken. U moet bij deze ingreep rekenen op een herstelperiode van minimaal 4 maanden tot een jaar.  Deze periodes zijn na een biceps tenotomie korter. 

Werken
Dit is natuurlijk afhankelijk van het operatieresultaat en de aangetroffen kwaliteit van het weefsel en altijd in overleg met orthopeed.
Tussen de 6 en 12 weken is lichte werkhervatting toegestaan onder de 90 graden. 
Tussen de 3 en 4 maanden is werkhervatting boven de 90 graden toegestaan.
Zwaar werk, contactsporten en bovenhandse sporten toegestaan na 4-6 maanden.
 

Fysiotherapie
Gedurende de eerste 4-6 weken krijgt u een aantal controleafspraken met onze schouderfysiotherapeut, die een monitorende functie heeft voor de wond, het dragen van de immobilizer en de eerste beperkte oefeningen. Na 4-6 weken begint de echte oefentherapie, bij een fysiotherapeut naar uw keuze. U mag zelf kiezen waar u naar fysiotherapie gaat, bij voorkeur is dit een fysiotherapeut die lid is van het schoudernetwerk.nl. Onze fysiotherapeut geeft u instructies voor nabehandeling voor uw eigen fysiotherapeut mee, zie hier het fysiotherapieprotocol voor de nabehandeling van een cuff repair en hier het fysiotherapieprotocol voor de nabehandeling van een peestransfer. 

 

Medicatie
Het is belangrijk om te weten dat schouderoperaties erg pijnlijk kunnen zijn. U krijgt daarom een recept voor goede pijnstillers mee. Ondanks deze pijnstillers kunt u de eerste weken na de operatie pijn voelen. Daarna wordt de pijn langzaam minder.

Controle
6 - 8 weken na de operatie komt u voor een controle afspraak bij uw orthopedisch chirurg.