AC instabiliteit

Wat is AC instabiliteit?
Het AC-gewricht verbindt het sleutelbeen (clavicula) met het acromion. Het acromion is een deel van het schouderblad. Het AC-gewricht is van belang bij het bewegen van de arm en de schouder. Bij een AC-luxatie schiet het sleutelbeen uit de kom, men spreekt dan ook wel van AC instabiliteit of sleutelbeen instabiliteit. Een AC-luxatie is dus niet hetzelfde als een schouderluxatie (schouder uit de kom).



Wat zijn de oorzaken van AC instabiliteit?
Een AC-luxatie ontstaat wanneer het schouderblad naar beneden geduwd wordt, maar het sleutelbeen deze beweging niet (of maar deels) kan volgen. Dit kan bijvoorbeeld gebeuren bij een (harde) val op de schouder of bij een klap op de schouder. Er zijn drie verschillende gradaties (ingedeeld door Tossy, 1963) van een AC-luxatie die van elkaar verschillen in ernst. 

Tossy 1:    Het kapsel is gescheurd, maar de banden zijn nog intact. Het sleutelbeen staat niet hoger en is niet extra beweeglijk.
Tossy 2:    Het kapsel is gescheurd, de banden zijn deels gescheurd. Het sleutelbeen staat niet of nauwelijks hoger en is extra beweeglijk.
Tossy 3:    Het kapsel is gescheurd, de banden zijn volledig gescheurd. Het sleutelbeen staat omhoog en is erg beweeglijk.
 

Klachten en symptomen

In welke levensfase komt het voor?
AC instabiliteit kan  bij iedereen ontstaan die op de schouder valt.

Welke klachten en symptomen kan iemand hebben?​
De klachten zijn per graad verschillend:

1.    Bij de eerste graad is er vaak sprake van lichte pijn bij bewegingen van de schouder. Er is eventueel sprake van een zwelling ter hoogte van het AC-gewricht.
2.    Bij de tweede graad is er vaak sprake van een hevige pijn ter hoogte van het AC-gewricht. Dit kan gepaard gaan met een lichte zwelling ter hoogte van het AC-gewricht. Wanneer er druk op het sleutelbeen uitgeoefend wordt kan deze bewegen, dit is pijnlijk.
3.    Bij de derde graad is er meestal continu sprake van pijn. Daarnaast ontstaat er een behoorlijke zwelling op de plaats van het AC-gewricht. Het AC-gewricht is instabiel en het sleutelbeen staat omhoog.

Diagnose en onderzoek

Hoe en door wie wordt de diagnose gesteld?
In het acute stadium wordt de diagnose meestal op de spoedeisende hulp gesteld, na een val bent u daar onderzocht en aansluitend zijn er röntgenfoto’s van uw schouder gemaakt. 

Patiënten met chronische klachten van AC instabiliteit worden gezien op ons schouderspreekuur. Om uw klachten goed in beeld te brengen, krijgt u vooraf een vragenlijst opgestuurd. De ingevulde vragenlijst neemt u mee naar de polikliniek en wordt aan uw dossier toegevoegd. Het is daarom van belang dat u de lijst zo goed en compleet mogelijk invult. 
Op de dag van het polibezoek, zal er eerst een röntgenfoto van de aangedane schouder worden gemaakt, als deze nog niet (recent) gemaakt is. Vervolgens wordt u eerst gezien door één van onze schouderfysiotherapeuten, die een masteropleiding in manuele en sportfysiotherapie hebben. 
Deze doet het eerste gesprek, lichamelijk onderzoek en een echografie  Daarna komt u bij de orthopedisch chirurg en wordt alles op een rijtje gezet om tot een goede diagnose en behandelplan te komen. De twee afspraken samen duren ongeveer 30-45 minuten. We hopen u zo in één bezoek een diagnose en behandelplan te kunnen bieden.

Welke onderzoeken worden gedaan?
Een AC luxatie kenmerkt zich bij lichamelijk onderzoek door een lokaal pijnlijk gewricht. Bij een graad 2 en 3 luxatie kan het geluxeerde uiteinde van het sleutelbeen terug op zijn oorspronkelijke plaats gedrukt worden in het AC gewricht (dit noemt men ook wel het pianotoetsfenomeen). Op de röntgenfoto’s is bij graad 2 en 3 een afwijkende stand van het AC gewricht te zien de echo laat vaak vocht en kapselverdikking zien. 


Behandeling

Nadat de diagnose is gesteld bepaalt de orthopedisch chirurg, in overleg met u en de fysiotherapeut, de meest effectieve behandeling. Vaak is de eerste stap een niet-operatieve (conservatieve) behandeling.

Niet-operatieve (conservatieve) behandeling

De behandeling van AC instabiliteit is in de eerste plaats conservatief. In de acute fase gaat uw arm in een mitella of een sling. Deze moet u meestal gedurende ongeveer 2 weken omhouden, in combinatie met goede pijnstillers. Bijna altijd wordt er na de rustperiode fysiotherapie voorgeschreven voor het verbeteren van de beweeglijkheid, het versterken van de schouderspieren en het verbeteren van de houding. Dit gebeurt bij voorkeur door een toegewijde, speciaal opgeleide schouderfysiotherapeut.
Als de klachten langere tijd aanhouden, dan kan de orthopedisch chirurg beslissen tot het zetten van een injectie met een combinatie van een verdovende vloeistof en een krachtige ontstekingsremmer (corticosteroïden in het AC gewricht.

Operatieve behandeling

Wanneer een conservatieve behandeling van een AC luxatie niet het gewenste effect geeft, kan de orthopedisch chirurg samen met de patiënt besluiten tot een operatie, het type ingreep is afhankelijk van de ernst van de AC luxatie.

Voor de operatie
Anesthesie
De te opereren schouder wordt verdoofd met een regionaal pijnblok (een zenuwblokkade), al dan niet in combinatie met algehele narcose. Vlak voor de operatie krijgt u dit pijnblok toegediend door een prik in uw hals. Dit zorgt ervoor dat u tijdens, maar ook nog een aantal uren na de operatie minder tot geen pijn voelt. Deze pijnblokkade is meestal binnen 12 tot 24 uur uitgewerkt.

Tijdens de operatie
Laterale clavicula resectie
Bij een Tossy graad 1 of 2 AC luxatie wordt een laterale clavicula resectie uitgevoerd (zie AC artrose). 

Stabilisatie van het AC gewricht
Patiënten met een graad 3 luxatie komen soms in aanmerking voor een operatieve behandeling (een stabilisatie van het AC gewricht). Bij jonge, actieve sporters kan dit soms zelfs direct na het letsel zijn, maar meestal gebeurt dit als de conservatieve behandeling niet het gewenste effect oplevert. Bij de operatie wordt het sleutelbeen weer op de hoogte van het schouderdak gebracht en gefixeerd in deze stand met speciale hechtdraden tussen het sleutelbeen en de processus coracoideus, een lager gelegen botstructuur van de schouder. In chronische gevallen wordt deze constructie versterkt met een hamstringpees van uzelf of van een donor. De operatie wordt uitgevoerd via een open procedure of via een kijkoperatie (arthroscopie). Bij een open procedure maakt de orthopedisch chirurg een snee van ongeveer zes centimeter aan de voorkant van de schouder. Bij een kijkoperatie maakt hij drie à vier steekgaatjes van een centimeter, waardoor hij (na het opblazen van de schouder met water) een kijkbuisje en hulpinstrumenten kan inbrengen. Hiermee wordt het totale schoudergewricht bekeken wordt en vervolgens de stabilisatie uitgevoerd. De operatie duurt ongeveer 60 tot 90 minuten.

 



Hechtingen
De wond wordt altijd gehecht met oplosbare hechtingen; soms zullen er ook hechtpleisters op de huid worden geplakt. Na tien dagen mag u deze hechtpleisters zelf verwijderen.

Na de operatie
Opnameduur
Voor een laterale clavicula resectie of een AC stabilisatie blijft u in principe 1 nacht in het ziekenhuis, de opname is op de dag van de operatie.

Resultaat
De meeste patiënten zijn grotendeels pijnvrij na 6 tot 12 weken, het kapsel bovenop de schouder blijft vaak lang gevoelig. Een stabilisatie geeft een goed functionerende schouder bij 85-90% van alle patiënten.

Complicaties
Ondanks alle zorg die aan de operatie besteed wordt, kunnen er nadien soms toch complicaties optreden. De meest voorkomende complicaties zijn:
-    een nabloeding in de schouder;
-    een stijve schouder, een frozen shoulder;
-    een infectie van de wond. Antibiotica wordt voorgeschreven afhankelijk van de ernst van de infectie en in sommige gevallen wordt de wond gespoeld;
-    schade door de operatie aan structuren rond de schouder, zoals zenuwen of bloedvaten; dit is zeer zeldzaam;
-    falen van de reconstructie: het sleutelbeen gaat weer hoog staan, dit geeft echter vaak veel minder klachten dan preoperatief omdat er ondanks de hoogstand van het sleutelbeen er meer stabiliteit bestaat.

Contact opnemen
Na een operatie aan het AC gewricht kan de wond lang gevoelig blijven. Neem contact op met uw orthopedisch chirurg indien:
-    een bloeding die niet stopt nadat u er 10 minuten stevig tegenaan hebt gedrukt;
-    u heftige pijn hebt die niet goed reageert op de pijnmedicatie;
-    een infectie van de wond zich uit in roodheid, zwelling, pijn en eventueel pus;
-    er sprake is van een abnormale zwelling of koorts;
-    24 uur na de ingreep het gevoel en de beweeglijkheid in uw vingers, arm en schouder nog niet volledig terug is. De pijnblokkade die u krijgt werkt namelijk maximaal 24 uur, daarna moet alles weer normaal functioneren.
-    u het vanwege andere redenen niet vertrouwt.

U kunt hiervoor tijdens kantooruren bellen met het secretariaat van OCON, telefoonnummer: 088 - 708 3370.
Buiten kantooruren kunt u contact opnemen met de verpleegafdeling van OCON, telefoonnummer: 088 - 708 5560.


Nabehandeling

Immobilizer
Na een AC stabilisatie krijgt u een zogenaamde schouder immobilizer aangemeten. Deze draagt u vier weken dag en nacht. Zorg ervoor dat de elleboog goed achterin de immobilizer zit en dat de pols iets hoger hangt dan de elleboog, zie onderstaande afbeelding. De immobilizer zorgt ervoor dat u uw geopereerde arm niet zelf kan optillen. Wanneer u dit wel zou doen dan kunnen de hechtingen losgaan en kan het sleutelbeen opnieuw omhoog schieten. U mag de immobilizer afdoen wanneer u zich gaat douchen/wassen. Bij het aankleden van uw bovenkleding buigt u licht voorover en doet u eerst de behandelde arm door het T-shirt of het hemd, de onbehandelde arm volgt daarna.

Revalidatie
U moet er rekening mee houden dat u na de operatie geen auto kunt rijden en niet mag fietsen gedurende minimaal 8 weken. U moet bij deze ingrepen rekenen op een herstelperiode van minimaal 4 maanden tot een jaar. Contactsporten en bovenhandse sporten zijn toegestaan na 4 maanden. Werkhervatting: licht werk (niet tillen) na 10 dagen - 6 weken, matig zwaar werk (lichte last tillen, onder schouderhoogte) na 8 weken, zwaar werk 3-6 maanden postoperatief.

Fysiotherapie
Gedurende de eerste 6 weken krijgt u een aantal controleafspraken met een fysiotherapeut werkzaam binnen ZGT, die een monitorende functie heeft voor de wond, het dragen van de immobilizer en de eerste beperkte oefeningen. Na zes weken begint de echte oefentherapie, bij een fysiotherapeut naar uw keuze. U mag zelf kiezen waar u naar fysiotherapie gaat, onze voorkeur gaat echter uit naar een schouderfysiotherapeut die lid is van schoudernetwerk.nl. Onze fysiotherapeut geeft u instructies voor nabehandeling voor uw eigen fysiotherapeut mee, zie het fysiotherapieprotocol onderaan deze pagina.

Oefeningen voor thuis
U kunt thuis oefeningen doen om het herstel na de behandeling te bespoedigen. Voer deze oefeningen 2 maal daags uit en doe twee keer 15 herhalingen. 
Pendelen
Dit is een staande oefening. U leunt/bukt voorover en laat uw arm hangen. Vervolgens draait u kleine cirkels, zie onderstaande afbeeldingen.
          

Pols- en vingeroefeningen
Polsoefeningen kunt u doen door uw pols op en neer te bewegen en cirkels te draaien. Vingeroefeningen kunt u doen door uw vingers te buigen en te strekken. Zie onderstaande afbeeldingen.
     

Elleboogoefeningen
Dit is een staande oefening. U ondersteunt de arm aan de kant van de behandelde schouder. Vervolgens strekt en buigt en strekt u de arm, de arm die ondersteuning biedt beweegt automatisch mee. Zie onderstaande afbeeldingen.
     

Arm ondersteund naar beneden laten hangen
Dit is een staande oefening. U leunt voorover en ondersteunt hierbij uw arm. Vervolgens gaat u weer rechtop staan, tijdens deze beweging blijft u uw arm ondersteunen. Zie onderstaande afbeeldingen.
     

Medicatie
Het is belangrijk om te weten dat schouderoperaties erg pijnlijk kunnen zijn. U krijgt daarom een recept voor goede pijnstillers mee. Ondanks deze pijnstillers kunt u de eerste weken na de operatie pijn voelen. Daarna wordt de pijn langzaam minder.

Controle
6 - 8 weken na de operatie komt u voor een controle afspraak bij uw orthopedisch chirurg.

Fysiotherapieprotocol voor de nabehandeling van een AC stabilisatie
Onderstaand protocol gaat uit van een normaal beloop van een AC stabilisatie. U komt de eerste 6 weken voor controle bij een fysiotherapeut in het ZGT. Na zes weken mag u zelf kiezen waar u verder revalideert, onze voorkeur gaat echter uit naar een schouderfysiotherapeut die lid is van schoudernetwerk.nl. Bij vragen kunt u altijd contact opnemen met de afdeling fysiotherapie van het ZGT (Hengelo: 088 - 708 5200, Almelo: 088 - 708 3210).

Dag 0-1 (klinische fase)
    Immobiliser controleren, uitleg belang dag en nacht dragen gedurende 4 weken.
    Afspraak maken fysiotherapie ZGT.
    Pendeloefeningen schouder, elleboog- en  handfunctie oefenen.

0-2 Weken
    PROM: geleidelijk opbouwen naar 0-90 graden abductie en anteflexie in scapulaire vlak.
    Eerste 2 weken geen AROM ter bescherming fixatieschroeven en  hechtmateriaal.
    Exorotatie in adductie: maximaal tot 30 graden.
    Endorotatie in adductie: maximaal tot hand op buik.
    Oefeningen ter verbetering scapulasetting op thorax.
    Onderhouden mobiliteit CWK/TWK/costaal/AC/SC zowel arthrogeen als myofasciaal. 

2-4 Weken 
    Immobiliser afbouwen eind week 3.
    PROM opbouwen naar 0-180 graden anteflexie in scapulaire vlak.
    AROM opbouwen naar 0-90 graden anteflexie in scapulaire vlak met juiste scapulaire setting.
    Passieve exorotatie opbouwen tot 60 graden in 20 graden scapulaire abductie.
    Oefeningen ter verbetering scapulasetting op thorax, start isometrische local stabilisers glenohumeraal/scapulathoracaal.
    Geen concentrische/excentrische bicepsof  training.
    Start in gesloten keten (handen knieënstand/wall slide/tafel).  
    Core stability en keten oefeningen.

4-12 weken
    AROM opbouwen naar 0-180 graden abductie/ anteflexie/exorotatie  in scapulaire vlak week 4-9.
    Krachtuithoudingsvermogen trainen in aanwezige ROM local en global stabilisers glenohumeraal/scapulathoracaal.
    Start in gesloten keten (handen knieënstand/wall slide/tafel).  
    Core stability en keten oefeningen uitbreiden.
    Afspraak orthopedisch chirurg/ nurse Practitioner met rapportage klinimetrie na 6 weken: NPRS rust-maximaal/AROM+PROM/PSK/SST/CMS.
    Autorijden na overleg orthopedisch chirurg.
    Werkhervatting overleg met orthopedisch chirurg/bedrijfsarts. 
    Training opbouwen van krachtuithoudingsvermogen naar hypertrofie, aanvullend progressieve opbouw trainingsaccenten van hypertrofie naar plyometrie. Werp ABC.

3-6 maanden.
    Na 3 maanden is contactsport toegestaan.
    Return to sport: overweeg testen onder andere Isoforce.  Locatie: OCON sport.

6-12 maanden
    Klinimetrie: NPRS rust-maximaal maximaal/AROM+PROM/PSK/SST/CMS/WOSI.


Bij elke fase geldt: extra aandacht voor de punten die uit de vorige fase niet goed lopen.