Avasculaire necrose

Wat is avasculaire necrose (AVN)?
Avasculaire necrose (AVN) van de heup is een aandoening waarbij een deel van de heupkop (ook wel femurkop) afsterft (zie figuur 1). Avasculaire necrose moet niet verward worden met aseptische necrose, men spreekt van laatstgenoemde aandoening wanneer er sprake is van afsterving in een bot zonder dat er sprake is van ziektekiemen of infecties. Bij avasculaire necrose in de femurkop zal de bolle vorm van de femurkop afgevlakt worden. De femurkop past dan minder goed in de heupkom, hierdoor gaat bewegen minder soepel. Bij een vergevorderd stadium van avasculaire kopnecrose kan de femurkop zelfs volledig afsterven.

Figuur 1. Avasculaire necrose

Wat zijn de oorzaken van avasculaire necrose?
Zoals alle weefsels in ons lichaam is botweefsel afhankelijk van bloed. Bloed voorziet de weefsels van zuurstof en voedingsstoffen. Meestal zijn er meerdere bloedvaten die zorgen voor deze bloedtoevoer. Als er problemen zijn met een bloedvat dan kunnen andere bloedvaten de toevoer vaak overnemen. In enkele delen van het lichaam is er maar een beperkte bloedvoorziening, dit is het geval in de heup. Wanneer te weinig bloed het botweefsel bereikt dan kan het bot zich niet meer herstellen. Het bot zal afsterven.

Avasculaire necrose (osteonecrose) van de heupkop ontstaat door een verstoorde bloedvoorziening naar de heupkop toe. Het botweefsel verzwakt en kan uiteindelijk afsterven. Hierdoor kan de bolle vorm van de heupkop afvlakken en past deze niet meer mooi in de heupkom. De beweging van de heupkop in de heupkom wordt minder soepel en kan uiteindelijk slijtage veroorzaken. Door deze slijtage kan tevens artrose ontstaan.

De verstoorde bloedvoorziening kan veroorzaakt worden door letsel van de heup zelf. Bij ernstig letsel (zoals een breuk) kunnen de bloedvaten zelfs scheuren. De avasculaire necrose die hierdoor kan ontstaan ontwikkelt zich langzaam, soms kan het enkele maanden tot een jaar duren voordat de aandoening zichtbaar wordt.

Naast een breuk van de heupkop en een verstoorde bloedvoorziening kunnen enkele andere oorzaken aanleiding geven tot avasculaire necrose van de heup. Verschillende medicijnen kunnen verband houden met het ontstaan van kopnecrose, zoals cortisone en prednison. Daarnaast is bekend dat overmatig alcoholgebruik verband houdt met het ontstaan van kopnecrose. Ook patiënten met stollingsafwijkingen in het bloed hebben een verhoogde kans op kopnecrose.

Klachten en symptomen

In welke levensfase komt het voor?
AVN kan op elke leeftijd voorkomen, maar komt het meest voor tussen het 20e en 50e levensjaar.

Welke klachten en symptomen kan iemand hebben?
Patiënten ervaren vooral pijn bij het bewegen van de heup. Wanneer de heupkop niet meer lekker in de heupkom past dan veroorzaakt dit veel pijn bij beweging. In enkele gevallen gaan patiënten mank lopen. Ook wanneer patiënten op hun heup steunen ervaren zij veel pijn. De pijn wordt gevoeld in de lies en de bilstreek en straalt niet zelden uit naar de voorkant van het bovenbeen, soms zelfs tot in de knie. In een vergevorderd stadium van avasculaire necrose wordt stijfheid van de heup ervaren en is er sprake van nachtelijke pijn.

 

Diagnose en onderzoek

Hoe en door wie wordt de diagnose gesteld?
De orthopedisch chirurg bespreekt de klachten met de patiënt. Daarnaast wordt de medische voorgeschiedenis van de patiënt besproken en wordt er lichamelijk onderzoek uitgevoerd. Onder andere de bewegingsmogelijkheden worden gecontroleerd. Ook zal de orthopedisch chirurg het medicijngebruik goed bekijken, omdat van enkele medicijnen bekend is dat deze AVN kunnen veroorzaken. 

Welke onderzoeken worden gedaan?
Meestal is lichamelijk onderzoek niet genoeg en zal de orthopedisch chirurg ervoor kiezen om aanvullende röntgenfoto’s of een MRI-scan van de heup te laten maken. Röntgenfoto’s geven in een vergevorderd stadium genoeg informatie, maar in een vroeg stadium wordt er vaak gebruik gemaakt van MRI-onderzoek. Een MRI-scan kan ook het stadium van de ziekte aantonen.


Als AVN eenmaal is ontstaan, worden de behandelopties bepaald door hoe lang het probleem al bestaat en wat uw symptomen zijn. Hoewel symptomen kunnen worden verlicht met pijnstillers en ontstekingsremmers, bestaat er geen medische behandeling om de verstoorde bloedvoorziening te herstellen en AVN terug te draaien.

Niet-operatieve (conservatieve) behandeling

Rust en fysiotherapie
Als AVN in een vroeg stadium wordt vastgesteld, heeft het nog zin om de aangedane heup niet te belasten. De fysiotherapeut legt u uit hoe u het beste met krukken of een rollator kan lopen om de heup te beschermen. Het idee erachter is om verdere beschadiging te voorkomen en om genezing mogelijk te maken. Om te voorkomen dat de heup stijf wordt kunt u rekoefeningen doen.

Elektrische stimulator
In sommige gevallen schrijft de orthopedisch chirurg een elektrische stimulator voor in een poging het bot te laten genezen. Soms helpen deze methoden om de behandeling uit te stellen, maar het is zeldzaam dat de aandoening geneest.

 

Operatieve behandeling

Als de femurkop nog niet is ingezakt, is het mogelijk een operatie te doen om te proberen de bloedvoorziening te herstellen. Hiervoor bestaan verschillende methoden:


Decompressie van de femurkop
De makkelijkste operatie is om gaatjes door de femurhals de femurkop in te boren, in een poging het gebied te vinden met verminderde bloedvoorziening. Met de boor wordt een botplug uit de femurkop geboord. De gedachte achter deze operatie is tweeledig:

1.    Het zorgt voor een kanaaltje voor nieuwe bloedvaten die snel gevormd worden in de richting van het deel met verminderde bloedvoorziening
2.    Het verlicht de druk in het bot van de femurkop. Door dit laatste wordt de pijn die patiënten met AVN ervaren voor een deel opgeheven.

Tijdens de operatie
Deze operatie wordt gedaan via een kleine huidsnede aan de zijkant van de dij. De orthopedisch chirurg kijkt op een fluoroscoop terwijl hij de boor bedient. Een fluoroscoop is een soort röntgenapparaat dat de botten zichtbaar maakt op een TV scherm. De orthopedisch chirurg gebruikt de fluoroscoop om te zien hoe het gat geboord moet worden. Deze operatie wordt meestal in dagbehandeling gedaan en u kan aan het einde van de dag met krukken naar huis.

Bottransplantatie vanuit kuitbeen
Een ingewikkelder procedure om de doorbloeding van de femurkop te verbeteren is de gevasculariseerde bottransplantatie vanuit het kuitbeen. Dit is een weefseltransplantatie. Het transplantaat wordt verkregen uit het kuitbeen (fibula, het dunne bot naast het scheenbeen). Het transplantaat is gevasculariseerd, wat inhoudt dat het een eigen bloedvoorziening heeft. Omdat het de femurkop ondersteunt, wordt het ook wel een steuntransplantaat genoemd. 

Tijdens de operatie
De orthopedisch chirurg verwijdert een klein deel van de fibula in uw onderbeen samen met de bijbehorende bloedvaten. Daarna wordt een gat geboord door de zijkant van het femur de femurkop in. De vaten van de fibula worden verbonden met een van de bloedvaten rondom de heup. Hierdoor ontstaat een directe bloedtoevoer naar het transplantaat en de femurkop. Deze operatie zorgt voor twee dingen: 

1.    Het brengt bloed naar de femurkop via het transplantaat;
2.    Het bot van de fibula is sterk en voorkomt het inzakken van de femurkop.

Voor deze procedure wordt u enkele dagen opgenomen in het ziekenhuis. Het is een ingewikkelde operatie die niet geregeld uitgevoerd wordt. De resultaten zijn niet altijd goed doordat de bloedvoorziening naar het transplantaat kwetsbaar is en soms niet volledig gevormd wordt.

Heupprothese
Als AVN al in een laat stadium is, verschilt de aandoening niet van artrose van het heupgewricht. Uw orthopeed zal waarschijnlijk een heupprothese adviseren. Kijk voor een uitgebreide beschrijving van deze behandeling hier

Complicaties
Ondanks alle zorg die aan de operatie besteed wordt, kunnen er soms toch complicaties optreden. Wanneer een heupprothese ter behandeling van AVN geplaatst is dan zijn dit de meest voorkomende complicaties:
-    Een infectie van de heupprothese of het gebied rondom de prothese;
-    Luxatie: de kop van de kunstheup schiet uit de kom. De kans hierop is de eerste drie maanden na de operatie het grootst. U dient zich daarom goed aan de bewegingsinstructies te houden en tijdens de revalidatie goed op te letten;
-    Een nabloeding;
-    Beenlengteverschil;
-    Trombose. Om dit te voorkomen krijgt u gedurende 6 weken medicijnen tegen de vorming van bloedstolsels, in de vorm van dagelijkse injecties in de huidplooi van de buik;
-    Zenuwbeschadiging (verlamming van het been);
-    Na langere tijd kan de heupprothese loslaten.

Contact opnemen na plaatsing van een heupprothese
De wond kan lang gevoelig blijven. Neem contact op met uw orthopedisch chirurg indien:
-    De wond gaat lekken en u koorts krijgt;
-    De wond dik wordt en/of meer pijn gaat doen;
-    U niet meer op het been kunt staan, terwijl dit voorheen goed mogelijk was.

De kans op infectie, ook in de toekomst, blijft bestaan. U moet uw huisarts, tandarts of specialist van tevoren inlichten bij het trekken van een tand of kies, bij een tandwortelbehandeling en bij een operatie of andere inwendige ingreep. U krijgt dan antibiotica voorgeschreven.

U kunt hiervoor tijdens kantooruren bellen met het secretariaat van OCON, telefoonnummer: 088 - 708 3370.
Buiten kantooruren kunt u contact opnemen met de verpleegafdeling van OCON, telefoonnummer: 088 - 708 5560.


Na een niet-operatieve behandeling

Fysiotherapie
U kan met de fysiotherapeut bekijken hoe u veilig en met weinig pijn uw heup kunt bewegen en rekken. Het doel is om de heup flexibel te houden en niet in te leveren op bewegingsvrijheid. U krijgt tevens instructies om met krukken of een rollator te lopen.

Rust
Het niet belasten van het aangedane gewricht kan helpen de heup te genezen en verdere schade te beperken.

 

Na een operatieve behandeling

Krukken
Na een simpele booroperatie heeft u waarschijnlijk 6 weken krukken nodig. De boorgaten verzwakken het bot rondom de heup, waardoor de heup zou kunnen breken. Door krukken te gebruiken geeft u het bot de kans veilig te genezen en vermindert u zo de kans op een botbreuk. Patiënten waarbij bot met bloedvaten is getransplanteerd mogen gedurende 6 maanden het geopereerde been niet volledig belasten. 

Fysiotherapie
Wanneer u toe bent aan het volledig belasten van uw heup kan uw orthopedisch chirurg u doorsturen naar een fysiotherapeut om met u te werken aan spierkracht en rekoefeningen. Patiënten waarbij een heupprothese de aangewezen behandeling is, dienen een gestructureerd programma van fysiotherapie te volgen, die direct na de operatie begint.