Bicepsklachten (tendinitis, scheur, SLAP)

Wat zijn bicepsklachten?
Aan de voorkant van de bovenarm bevindt zich de bicepsspier. Deze spier heeft twee aanhechtingspunten: de korte bicepspees en de lange bicepspees. De laatste is meestal aangedaan en kan het beeld geven van een:
-    Bicepstendinitis;
-    Lange biceppeessruptuur;
-    SLAP laesie.



Wat zijn de oorzaken van bicepsklachten?
De verschillende bicepsklachten hebben verschillende oorzaken:

Bicepstendinitis
Wrijving van de bicepspees kan een ontsteking veroorzaken. Deze ontsteking kan tevens onderdeel zijn van het subacromiaal pijnsyndroom of kan voorkomen in combinatie met een rotator cuff scheur.

Lange biceppeessruptuur
De lange bicepspees kan afscheuren wanneer er kracht op komt te staan. Bijvoorbeeld bij het optillen van zware voorwerpen of bij het maken van een plotselinge beweging. Meestal hoort men een tik wanneer de bicepspees scheurt en ontstaat er een bloeduitstorting. De vorm van de arm is tevens veranderd, de zwelling van de spier zit meer richting de elleboog dan voordat de pees scheurde.

SLAP laesie
SLAP is een afkorting van Superior Labral tear from Anterior to Posterior. Aan de bovenkant van de kom van de schouder zit de lange bicepspees aan het labrum (kraakbeen) vast. Deze aanhechting kan van voor tot achter losscheuren bij letsels waarbij er hard aan de arm getrokken wordt. Bijvoorbeeld wanneer men in een val iets grijpt om de val te voorkomen of bij een slaande bovenhandse beweging tijdens sporten.

Klachten en symptomen

In welke levensfase komt het voor?
Bicepstendinitis en een lange bicepspees ruptuur komt vooral voor bij 40-plussers. SLAP laesies worden vooral gezien bij (bovenhandse) sporters.

Welke klachten en symptomen kan iemand hebben?
Bicepsklachten uiten zich in pijn aan de voorzijde van de kop van de schouder. Het optillen van de arm is pijnlijk, evenals het aanspannen van de bicepsspier.

Diagnose en onderzoek

Hoe en door wie wordt de diagnose gesteld?
Patiënten met schouderklachten worden gezien op ons schouderspreekuur. Om uw klachten goed in beeld te brengen, krijgt u van tevoren een vragenlijst opgestuurd. De ingevulde vragenlijst neemt u mee naar de polikliniek en wordt aan uw dossier toegevoegd. Het is daarom van belang dat u de lijst zo goed en compleet mogelijk invult. Op de dag van het polibezoek, zal er eerst een röntgenfoto van de aangedane schouder worden gemaakt, als deze nog niet (recent) gemaakt is. Vervolgens wordt u eerst gezien door één van onze schouderfysiotherapeuten, die een masteropleiding in manuele en sportfysiotherapie gevolgd hebben. Deze doet het eerste gesprek, lichamelijk onderzoek en een echografie. Daarna komt u bij de orthopedisch chirurg en wordt alles op een rijtje gezet om tot een goede diagnose en behandelplan te komen. De twee afspraken samen duren ongeveer 30 - 45 minuten. We hopen u zo in één bezoek een diagnose en behandelplan te kunnen bieden.

Welke onderzoeken worden gedaan?
Bicepsklachten kenmerken zich bij lichamelijk onderzoek door pijn bij heffen en of roteren van de arm bij specifieke testen. Op de röntgenfoto’s is meestal niets te zien, de echo laat vocht rondom de bicepspees of in het geval van een bicepspeesruptuur een afwezige pees zien. Bij de verdenking op een SLAP laesie zal uw orthopedisch chirurg een MRI-scan laten maken (met een injectie met contrastvloeistof) om het labrum goed te kunnen beoordelen, dit gebeurt via aparte afspraken. Een enkele keer kan een kijkoperatie het beste bijdragen aan het stellen van de goede diagnose.


Behandeling

Nadat de diagnose is gesteld bepaalt de orthopedisch chirurg, in overleg met u en de fysiotherapeut, de meest effectieve behandeling. Vaak is de eerste stap een niet-operatieve (conservatieve) behandeling.

Niet-operatieve (conservatieve) behandeling

De behandeling van bicepstendinitis, een lange bicepspeesruptuur of een SLAP laesie is in de eerste plaats conservatief. Naargelang de klachten zal de orthopedisch chirurg eerst voorstellen om in behandeling te gaan bij de fysiotherapeut, zonodig gecombineerd met pijnmedicatie. Als deze pijnmedicatie niet afdoende is, dan kan de orthopeed beslissen tot het geven van een injectie met een verdovende vloeistof en een krachtige ontstekingsremmer (corticosteroïden) . Ook kan een aanpassing van de werkzaamheden en de houding van iemand belangrijk zijn.

Medicatie
Medicijnen helpen de eventuele ontsteking tegen te gaan. Bij hevige pijn kan een injectie met een pijnstiller en een ontstekingsremmer uitkomst bieden.
De kans op bijwerkingen na een injectie is laag. De eventuele pezen en het kraakbeen worden bewezen niet aangetast door een enkele injectie. 
Bij mensen met suikerziekte die insuline gebruiken kan de suikerwaarde na een injectie gedurende een kortere periode wat meer schommelen, het is daarom verstandig de eerste 48 uur na de behandeling het bloedsuiker vaker te testen en de insulinedosering hierop aan te passen.
Vrouwen kunnen opvliegers of een rood gelaat krijgen na een injectie, zelden ontstaat er vaginaal bloedverlies.


Na enkele weken tot maanden nemen de klachten af en bij de meeste mensen verdwijnen ze volledig, maar dit kan wel ruim een jaar duren.

Fysiotherapie
Gerichte spieroefeningen voor de spieren rondom de schouder zijn erg waardevol. Ook aanwijzingen over de juiste manier om uw arm en schouder te gebruiken zijn zinvol. Onze voorkeur gaat uit naar een schouderfysiotherapeut die lid is van schoudernetwerk.nl

Operatieve behandeling

Mocht deze conservatieve behandeling niet het gewenste effect behalen, dan kan de orthopedisch chirurg samen met de patiënt besluiten tot een operatie. 
Er zijn verschillende operaties ontwikkeld om bicepsklachten te behandelen.

Voor de operatie
Anesthesie
De te opereren schouder wordt verdoofd met een regionaal pijnblok (een zenuwblokkade), al dan niet in combinatie met algehele narcose. Vlak voor de operatie krijgt u dit pijnblok  door de anesthesist toegediend door een prik in uw hals. Dit zorgt ervoor dat u tijdens, maar ook nog een aantal uren na de operatie minder tot geen pijn voelt. Deze pijnblokkade is meestal binnen 12 tot 24 uur uitgewerkt.

Tijdens de operatie
De operatie wordt uitgevoerd via een kijkoperatie (arthroscopie). Bij een kijkoperatie maakt hij twee à drie steekgaatjes van een centimeter, waardoor hij (na het opvullen van de schouder met water) een kijkbuisje en hulpinstrumenten kan inbrengen. Hiermee wordt het totale schoudergewricht bekeken en waar nodig behandeld. Uw orthopedisch chirurg bespreekt vooraf op de polikliniek welke behandeling u krijgt. De operatie duurt ongeveer 30 tot 60 minuten.

 

Bicepstenotomie of bicepstenodese

Bij klachten van een bicepspeestendinitis kan er gekozen  worden voor een bicepstenotomie (het doornemen van de lange bicepspees) of een bicepstenodese (het doornemen van de lange bicepspees ter hoogte van zijn aanhechting in de schouder en het weer vastmaken wat lager op de bovenarm). Vanwege de lagere kans op restklachten en de goede overgebleven functie zal er meestal gekozen worden voor een bicepstenotomie. De spierbal van de bovenarm krijgt een iets andere vorm. Het heeft echter geen consequenties voor de kracht en de functie van de arm. In sommige gevallen wordt er gekozen voor een bicepstenodese, dit zal individueel met u besproken worden. Regelmatig komt het voor dat de ingreep aan de bicepspees wordt gecombineerd met een andere arthroscopische ingreep aan de schouder (zie AC atrose, subacromiaal pijnsyndroom of cuff ruptuur).

Lange bicepspeesruptuur

Bij een lange bicepspeesruptuur wordt de gescheurde pees tijdens de operatie niet gehecht of vastgemaakt. Dit vanwege de eerder genoemde goede overgebleven functie van de arm en de aanzienlijke kans op restklachten na het weer vastmaken van de pees.
Regelmatig komt het voor dat de ingreep wordt gecombineerd met een andere arthroscopische ingreep aan de schouder (zie AC atrose, subacromiaal pijnsyndroom of cuff ruptuur).

Arthroscopische SLAP repair

Ook bij een SLAP laesie wordt een operatie in principe uitgevoerd via een kijkoperatie (arthroscopie). Hierbij maakt uw orthopedisch chirurg twee à drie steekgaatjes van een centimeter, waardoor hij (na het opvullen van de schouder met water) een kijkbuisje en hulpinstrumenten kan inbrengen. Hiermee wordt het totale schoudergewricht bekeken. Via de steekgaatjes worden botankers met hechtdraden eraan naar binnen gebracht. Met de hechtingen aan de ankers wordt het labrum vastgezet en het kapsel op de juiste lengte gebracht. Soms wordt er, naast het vastzetten van het labrum, een bicepstenotomie verricht. Deze operatie duurt 30 - 75 minuten.

Hechtingen
De wond wordt altijd gehecht met oplosbare hechtingen; soms zullen er ook hechtpleisters op de huid worden geplakt. Na tien dagen mag u deze hechtpleisters zelf verwijderen, of anders via de huisarts. 

Na de operatie
Opnameduur
U blijft in principe 1 nacht in het ziekenhuis, de opname is op de dag van de operatie.

Resultaat
De meeste patiënten zijn grotendeels pijnvrij na 6 tot 12 weken.

Complicaties
Ondanks alle zorg die aan de operatie besteed wordt, kunnen er nadien toch complicaties optreden. De meest voorkomende complicaties zijn:
-    een nabloeding in de schouder;
-    een stijve schouder, een frozen shoulder;
-    een infectie van de wond. Antibiotica wordt voorgeschreven afhankelijk van de ernst van de infectie en in sommige gevallen wordt de wond gespoeld;
-    schade door de operatie aan structuren rond de schouder, zoals zenuwen of bloedvaten; dit is zeer zeldzaam.

Contact opnemen
Neem contact op met uw orthopedisch chirurg indien:
-    een bloeding die niet stopt nadat u er 10 minuten stevig tegenaan hebt gedrukt;
-    u heftige pijn hebt die niet goed reageert op de pijnmedicatie;
-    een infectie van de wond zich uit in roodheid, zwelling, pijn en eventueel pus;
-    er sprake is van een abnormale zwelling of koorts;
-    24 uur na de ingreep het gevoel en de beweeglijkheid in uw vingers, arm en schouder nog niet volledig terug is. De pijnblokkade die u krijgt werkt namelijk maximaal 24 uur, daarna moet alles weer normaal functioneren.
-    u het vanwege andere redenen niet vertrouwt.

U kunt hiervoor tijdens kantooruren bellen met het secretariaat van OCON, telefoonnummer: 088 - 708 3370.
Buiten kantooruren kunt u contact opnemen met de verpleegafdeling van OCON, telefoonnummer: 088 - 708 5560.


Nabehandeling van een arthroscopische bicepstenotomie of tenodese

Sling
Na een bicepstenotomie of tenodese krijgt u een sling (draagband) aangemeten. Deze sling moet u 1-2 weken dragen en voorkomt dat u de schouder overbelast. Zorg er bij het dragen van deze sling voor dat de pols iets hoger hangt dan de elleboog en dat de eindlus van de sling op uw pols/pink leunt, zie onderstaande afbeelding. U mag de sling afdoen wanneer u zich gaat douchen/wassen. Bij het aankleden van uw bovenkleding buigt u licht voorover en doet u eerst de behandelde arm door het T-shirt of het hemd, de onbehandelde arm volgt daarna.

Revalidatie
U moet er rekening mee houden dat u na de operatie geen auto kunt rijden en niet mag fietsen gedurende 6 - 8 weken. Dit kan weer als u weinig pijn heeft en een goede controle over de arm en schouder heeft, zodat dit verantwoord is. Voor het herstel van deze ingreep moet u rekenen op een periode van 2 maanden tot een half jaar. Contactsporten en bovenhandse sporten zijn mogelijk na gemiddeld 3 maanden. Werkhervatting: licht werk (niet tillen) na 10 dagen - 6 weken, matig zwaar werk (lichte last tillen, onder schouderhoogte) na 6 weken, zwaar werk 3-6 maanden postoperatief.

Fysiotherapie
Onze fysiotherapeut geeft u instructies voor nabehandeling voor uw eigen fysiotherapeut mee, zie het fysiotherapieprotocol onderaan deze pagina. U mag zelf kiezen waar u revalideert, echter onze voorkeur gaat uit naar een schouderfysiotherapeut die lid is van schoudernetwerk.nl.

Oefeningen voor thuis
U kunt thuis oefeningen doen om het herstel te bespoedigen. Voer deze oefeningen 2 maal daags uit en doe twee keer 15 herhalingen. 

Pendelen
Dit is een staande oefening. U leunt/bukt voorover en laat uw arm hangen. Vervolgens draait u kleine cirkels, zie onderstaande afbeeldingen.
     
Pols- en vingeroefeningen
Polsoefeningen kunt u doen door uw pols op en neer te bewegen en cirkels te draaien. Vingeroefeningen kunt u doen door uw vingers te buigen en te strekken, zie onderstaande afbeeldingen.
     
Schouderbladspieren aanspannen
Dit is een zittende oefening. U laat de arm aan de kant van de behandelde schouder hangen. De vingers van uw andere hand legt u op de voorzijde van de behandelde schouder. Vervolgens beweegt u uw schouderblad naar achteren, zodat minder druk op de vingers voelbaar wordt. Zie onderstaande afbeeldingen.
     
Tweehandig reiken
Dit is een zittende oefening. U zit rechtop aan een tafel en legt uw platte handen op het tafelblad. Vervolgens schuift u uw handen naar voren en terug. Zie onderstaande afbeeldingen.
     
Medicatie
Het is belangrijk om te weten dat schouderoperaties erg pijnlijk kunnen zijn. U krijgt daarom een recept voor goede pijnstillers mee. Ondanks deze pijnstillers kunt u de eerste weken na de operatie pijn voelen. Daarna wordt de pijn langzaam minder.

Controle
6-8 weken na de operatie komt u voor een controle afspraak bij uw orthopedisch chirurg.

Nabehandeling van een arthroscopische SLAP repair

Immobilizer

Na een SLAP repair krijgt u een zogenaamde schouder immobilizer aangemeten. Deze draagt u drie weken (omgekeerde prothese) of zes weken (hemi prothese) dag en nacht. Zorg ervoor dat de elleboog goed achterin de immobilizer zit en dat de pols iets hoger hangt dan de elleboog, zie onderstaande afbeelding. De immobilizer zorgt ervoor dat u uw geopereerde arm niet zelf kan optillen. Wanneer u dit wel zou doen dan kunnen de hechtingen losgaan of kan de pees opnieuw scheuren.

U mag de immobilizer afdoen wanneer u zich gaat douchen/wassen. Bij het aankleden van uw bovenkleding buigt u licht voorover en doet u eerst de behandelde arm door het T-shirt of het hemd, de onbehandelde arm volgt daarna.

Revalidatie
U moet er rekening mee houden dat u na de operatie geen auto kunt rijden en niet mag fietsen gedurende een periode van minimaal 8 weken. Dit kan weer als u weinig pijn heeft en een goede controle over de arm en schouder heeft, zodat dit verantwoord is. Voor het herstel van deze ingreep moet u rekenen op een periode van 4 maanden tot een half jaar. Contactsporten en bovenhandse sporten zijn mogelijk na 6 maanden. Werkhervatting: licht werk (niet tillen) na 10 dagen - 6 weken, matig zwaar werk (lichte last tillen, onder schouderhoogte) na 6-8 weken, zwaar werk 3-6 maanden postoperatief.

Fysiotherapie
Gedurende de eerste 6 weken krijgt u een aantal controleafspraken met een fysiotherapeut werkzaam binnen ZGT, die een monitorende functie heeft voor de wond, het dragen van de immobilizer en de eerste beperkte oefeningen. Na zes weken begint de echte oefentherapie, bij een fysiotherapeut naar uw keuze. U mag zelf kiezen waar u naar fysiotherapie gaat, onze voorkeur gaat echter uit naar een schouderfysiotherapeut die lid is van schoudernetwerk.nl. Onze fysiotherapeut geeft u instructies voor nabehandeling voor uw eigen fysiotherapeut mee, zie het fysiotherapieprotocol onderaan deze pagina.

Oefeningen voor thuis
U kunt thuis oefeningen doen om het herstel na de behandeling te bespoedigen. Voer deze oefeningen 2 maal daags uit en doe twee keer 15 herhalingen.

Pendelen
Dit is een staande oefening. U leunt/bukt voorover en laat uw arm hangen. Vervolgens draait u kleine cirkels, zie onderstaande afbeeldingen.
      
Pols- en vingeroefeningen
Polsoefeningen kunt u doen door uw pols op en neer te bewegen en cirkels te draaien. Vingeroefeningen kunt u doen door uw vingers te buigen en te strekken. Zie onderstaande afbeeldingen.
     
Elleboogoefeningen
Dit is een staande oefening. U ondersteunt de arm aan de kant van de behandelde schouder. Vervolgens strekt en buigt en strekt u de arm, de arm die ondersteuning biedt beweegt automatisch mee. Zie onderstaande afbeeldingen.
     
Arm ondersteund naar beneden laten hangen
Dit is een staande oefening. U leunt voorover en ondersteunt hierbij uw arm. Vervolgens gaat u weer rechtop staan, tijdens deze beweging blijft u uw arm ondersteunen. Zie onderstaande afbeeldingen.
     
Medicatie
Het is belangrijk om te weten dat schouderoperaties erg pijnlijk kunnen zijn. U krijgt daarom een recept voor goede pijnstillers mee. Ondanks deze pijnstillers kunt u de eerste weken na de operatie pijn voelen. Daarna wordt de pijn langzaam minder.

Controle
6-8 weken na de operatie komt u voor een controle afspraak bij uw orthopedisch chirurg.

Fysiotherapieprotocol voor de nabehandeling van bicepstenotomie of tenodese
Onderstaand protocol gaat uit van een normaal beloop van een bicepstenotomie of tenodese. U mag zelf kiezen waar u revalideert,  echter onze voorkeur gaat uit naar een schouderfysiotherapeut die lid is van schoudernetwerk.nl. Bij vragen kunt u altijd contact opnemen met de afdeling fysiotherapie van het ZGT (Hengelo: 088 – 708 5200,  Almelo: 088 – 708 3210).

Dag 0-1 (tijdens de opname)
    Sling controleren door fysiotherapeut.
    Overdracht fysiotherapie.
    Pendeloefeningen schouder, elleboog- en  handfunctie oefenen.

Week 1-2
    Gedurende 1-2 weken sling dragen. 
    Pendeloefeningen schouder, elleboog- en  handfunctie oefenen.
    PROM onder 90 graden  abductie en anteflexie in scapulaire vlak.
    AROM na week 1 onder 90 graden abductie en anteflexie in scapulaire vlak.
    Oefeningen ter verbetering scapulasetting op thorax.
    Mobiliteit CWK en TWK onderhouden, zowel arthrogeen als myofasciaal.
    Core stability en keten oefeningen.

Week 3-6
    Onbelaste AROM en PROM opbouwen naar max. ROM op geleide van pijn.
    Werkhervatting in overleg met orthopedisch chirurg/bedrijfsarts. 
    Extra aandacht voor de ROM als deze nog niet functioneel is.
    Klinimetrie: NPRS rust-maximaal/AROM+PROM.

Week 6-12 
    Start opbouw kracht uithoudingsvermogen.
    Werkhervatting in overleg met orthopedisch chirurg/bedrijfsarts.
    Opbouwen onderhands sporten en core stability.
    Oefenvormen intensiveren van krachtuithoudingsvermogen naar hypertrofie.
    Klinimetrie: NPRS rust-maximaal/AROM+PROM/PSK/SST/CMS.

Week 12 en verder
    Sportspecifieke oefenvormen en core stability progressie.
    Oefenvormen verder intensiveren richting plyometrie.
    Werp ABC.
    Opbouwen naar bovenhands sporten.
    Klinimetrie: NPRS rust-maximaal/AROM+PROM/PSK/SST/CMS op 3, 6 en 12 maanden.

Bij elke fase geldt: extra aandacht voor de punten die uit de vorige fase niet goed lopen.

Fysiotherapieprotocol voor de nabehandeling van SLAP repair
Onderstaand protocol gaat uit van een normaal beloop van een SLAP repair. U komt de eerste 6 weken voor controle bij een fysiotherapeut in het ZGT. Na zes weken mag u zelf kiezen waar u verder revalideert, echter onze voorkeur gaat uit naar een schouderfysiotherapeut die lid is van schoudernetwerk.nl. Bij vragen kunt u altijd contact opnemen met de afdeling fysiotherapie van het ZGT (Hengelo: 088 - 708 5200, Almelo: 088 – 708 3210).

Dag 0-1 (klinische fase)
    Immobiliser controleren, uitleg belang dag en nacht dragen gedurende 6 weken.
    Afspraak maken fysiotherapie ZGT.
    Pendeloefeningen schouder, elleboog- en  handfunctie oefenen.

0-6 Weken
    PROM: geleidelijk opbouwen naar 0-90 graden abductie en anteversie in scapulaire vlak.
    Eerste 6 weken geen AROM ter bescherming fixatieankers en hechtmateriaal. 
    Exorotatie in adductie: maximaal tot 20 graden, behalve als anders vermeld in instructies.
    Endorotatie in adductie: maximaal tot hand op buik.
    Oefeningen ter verbetering scapulasetting op thorax, start isometrische local stabilisers glenohumeraal/scapulathoracaal.
    Onderhouden mobiliteit CWK/TWK/costaal/AC/SC zowel arthrogeen als myofasciaal. 

6-9 Weken 
    Immobiliser afbouwen binnen 1 week.
    PROM opbouwen naar 0-155 graden anteflexie in scapulaire vlak.
    AROM opbouwen naar 0-145 graden anteflexie in scapulaire vlak.
    Passieve exorotatie opbouwen tot 65 graden in 20 graden scapulaire abductie.
    Krachtuithoudingsvermogen trainen in aanwezige ROM local en global stabilisers glenohumeraal/scapulathoracaal.
    Bij een SLAP repair: geen concentrische/excentrische m.biceps training. 
    Start in gesloten keten (handen knieënstand/wall slide/tafel).  
    Core stability en keten oefeningen.
    Afspraak orthopedisch chirurg/nurse practitioner met rapportage klinimetrie: NPRS rust-maximaal/AROM+PROM/PSK/SST/CMS.
    Autorijden na overleg orthopedisch chirurg.
    Werkhervatting in overleg met orthopedisch chirurg/bedrijfsarts.

9-12 weken
    AROM en PROM opbouwen naar 0-180 graden abductie en anteflexie in scapulaire vlak.
    Passieve exorotatie opbouwen naar 90 graden in 90 graden abductie (ABER).
    Start trainen krachtuithoudingsvermogen in volledige ROM, bij een SLAP repair: m biceps. isometrisch opstarten.
    Klinimetrie: NPRS rust-maximaal/AROM+PROM/PSK/SST/CMS.

3-4 maanden
    Werkhervatting in overleg met orthopedisch chirurg/bedrijfsarts.
    Training opbouwen van krachtuithoudingsvermogen naar hypertrofie.

4-12 maanden
    Trainingsaccenten van hypertrofie naar plyometrie. Werp ABC.
    Klinimetrie vergelijken pre operatief: NPRS rust-maximaal maximaal/AROM+PROM/PSK/SST/CMS/WOSI.
    Aanvullend return to sport (bovenhandse sporters):overweeg Isoforce test bij OCON sport.

Bij elke fase geldt: extra aandacht voor de punten die uit de vorige fase niet goed lopen.