Frozen shoulder

Wat is een frozen shoulder?

De schouder bestaat uit drie botten: het schouderblad (scapula), de bovenarm (humerus) en het sleutelbeen (clavicula). Om het schoudergewricht zit een soort zak die het gewricht en de vloeistoffen die het gewricht glad houden omsluit. Dit is het gewrichtskapsel. Het gewrichtskapsel is gemaakt van los weefsel, zodat de schouder vrij is om te bewegen. Bij een frozen shoulder, ook wel stijve schouder, bevroren schouder of capsulitis adhaesiva genoemd, is het gewrichtskapsel dik en verschrompeld. Dit maakt de schouder stijf en pijnlijk. Er is sprake van een ontsteking in het gewricht, waardoor de normaal losse onderdelen van het gewrichtskapsel aan elkaar plakken.

Wat zijn de oorzaken van een frozen shoulder?
Vaak is de oorzaak van een frozen shoulder onbekend. Er zijn wel een aantal factoren die het risico op het ontstaan van een frozen shoulder vergroten:

• suikerziekte (diabetes); 10-20% van de diabeten krijgt een frozen shoulder
• schildklieraandoeningen, ziekte van Parkinson
• bepaalde hart- en vaatziekten (hartaanval, hersenbloeding)
• behandelingen voor borstkanker (okseloperaties en/of bestraling)

Een frozen shoulder kan ook ontstaan na een blessure aan de schouder of na een botbreuk of operatie. Ook wanneer de schouder niet normaal wordt gebruikt, bijvoorbeeld bij een breuk in de onderarm waardoor de arm in een mitella gehouden wordt. De schouder wordt dan nauwelijks gebruikt, waardoor een bevroren schouder kan ontstaan.

Klachten en symptomen

In welke levensfase komt het voor?
Een frozen shoulder komt bij 2-5% van de Nederlandse bevolking voor (iets meer bij vrouwen dan bij mannen). In de levensfase tussen de veertig en de zeventig jaar komt deze aandoening het vaakst voor.

Welke klachten en symptomen kan iemand hebben?
Pijn is een van de veelvoorkomende symptomen bij een frozen shoulder. Er is vaak sprake van een zeurende, drukkende pijn. Daarnaast heeft men vaak problemen met bewegen, de naam frozen shoulder (bevroren schouder) zegt het al: men heeft het gevoel dat de schouder ‘bevroren’ is. De bewegingsmogelijkheden zijn beperkt, ook wanneer iemand anders uw arm probeert te bewegen. De pijn is vaak vooral 's nachts aanwezig maar de pijn kan ook continu aanwezig zijn. In de praktijk komen vaak situaties voor waarbij de beperking minder is dan 50%. Er is dan sprake van een gedeeltelijke frozen schoulder. De pijn die kenmerkend is voor een frozen schoulder is op te delen in drie verschillende fases:

1. In fase 1, ook wel de ‘verstijvende fase’ genoemd, wordt de pijn ontdekt. In deze fase neemt de pijn toe en zal ook de stijfheid toenemen. Met de toename van de stijfheid en de pijn neemt de beweeglijkheid af. Vooral ’s nachts kunt u hevige pijnen ervaren. Deze eerste fase kan zes weken tot negen maanden duren.
2. In fase 2, ook wel de ‘bevroren fase’ genoemd, is de schouder erg stijf. De pijn kan in deze fase iets afnemen, maar de bewegingen van de patiënt zijn zeer beperkt. Deze fase kan vier tot negen maanden duren.
3. In fase 3, de ‘ontdooifase’, wordt de stijfheid van de schouder minder. De pijn neemt meer en meer af en de bewegingsmogelijkheden nemen langzaam weer toe. Deze fase duurt vijf maanden tot twee jaar.

Diagnose en onderzoek

Hoe en door wie wordt de diagnose gesteld?
Patiënten met schouderklachten worden gezien op ons schouderspreekuur. Om uw klachten goed in beeld te brengen, vragen wij u vooraf digitaal 2 vragenlijsten in te vullen.  De ingevulde vragenlijsten worden aan uw dossier toegevoegd. Het is daarom van belang dat u de lijst zo goed en compleet mogelijk invult. Indien u niet de mogelijkheid hebt de vragenlijsten digitaal in te vullen, is er een mogelijkheid deze schriftelijk in te vullen.
Op de dag van het polibezoek, zal er eerst een röntgenfoto van de aangedane schouder worden gemaakt, als deze nog niet (recent) gemaakt is. Vervolgens wordt u eerst gezien door één van onze schouderfysiotherapeuten, die een masteropleiding in manuele- en/of sportfysiotherapie gevolgd hebben. Deze doet het eerste gesprek, verricht lichamelijk onderzoek en neemt een echografie af. Daarna komt u bij de orthopedisch chirurg en wordt alles op een rijtje gezet om tot een goede diagnose en behandelplan te komen. De twee afspraken samen duren ongeveer 30 - 45 minuten. We hopen u zo in één bezoek een diagnose en behandelplan te kunnen bieden. 

Welke onderzoeken worden gedaan?
Meestal is lichamelijk onderzoek waarbij de orthopedisch chirurg enkele tests uitvoert voldoende. Röntgenfoto’s en een echo tonen meestal geen afwijkingen, bij de echo is er vaak vocht te zien bij de lange bicepspees. 

Nadat de diagnose is gesteld bepaalt de orthopedisch chirurg, in overleg met u en de fysiotherapeut, de meest effectieve behandeling.

Niet-operatieve (conservatieve) behandeling

De behandeling van een frozen shoulder is in de eerste plaats conservatief. De behandeling van een frozen shoulder is niet eenvoudig en gaat gepaard met een langdurig genezingsproces. Een juiste behandeling is noodzakelijk om vertraging van het genezingsproces te voorkomen.

Aangepast bewegen
Een frozen shoulder geneest meestal vanzelf, maar dit is een langdurig proces. Gemiddeld duurt de genezing anderhalf jaar. Om dit genezingsproces te versterken is het van belang uw bewegingspatroon aan te passen. U dient uw arm en schouder alleen te bewegen binnen de pijngrens, voorkom bewegingen die pijnlijk zijn. 1 op de 20 mensen met een frozen shoulder houdt problemen na de laatste fase.

Medicatie
In de meeste gevallen krijgt u paracetamol en ontstekingsremmende medicijnen voorgeschreven om de pijn te bestrijden. Ontstekingsremmende medicijnen zijn bijvoorbeeld ibuprofen of meloxicam. Daarnaast kan een injectie met een krachtige ontstekingsremmer (corticosteroïden) in het gewrichtskapsel verlichting geven.
De kans op bijwerkingen na een injectie is laag. De eventuele pezen en het kraakbeen worden bewezen niet aangetast door een enkele injectie. 
Bij mensen met suikerziekte die insuline gebruiken kan de suikerwaarde na een injectie gedurende een kortere periode wat meer schommelen, het is daarom verstandig de eerste 48 uur na de behandeling het bloedsuiker vaker te testen en de insulinedosering hierop aan te passen.
Vrouwen kunnen opvliegers of een rood gelaat krijgen na een injectie, zelden ontstaat er vaginaal bloedverlies.

Zwaardere pijnbestrijders of een tijdelijke zenuwblokkade kunnen worden gebruikt wanneer bovenstaande pijnstilling niet voldoende helpt. Dit gebeurt vaak in overleg met de pijnpoli. Bij ons in de regio is dit in de praktijk vaak Nocepta. Op de website van Nocepta staat verdere informatie over de betreffende zenuwblokkade. Klik hier. 
Goede pijnstilling is van belang om de genezing van de frozen shoulder te bevorderen. De mate van werking van de pijnstillers zal dan ook door uw behandelend arts poliklinisch of telefonisch worden gecontroleerd.

Fysiotherapie

In de eerste fase van de frozen shoulder is het belangrijk om uw bewegingspatroon aan te passen. U dient binnen de pijngrens te bewegen, fysiotherapie wordt in deze fase afgeraden. Pas aan het einde van fase 2 en in fase 3 kunt u uw beweeglijkheid uitbreiden. Een fysiotherapeut kan u helpen deze bewegingen langzaam en gedoseerd uit te breiden. De therapie helpt u om de controle over de bewegingen te houden en om uw spierkracht weer op te bouwen. 

Onze voorkeur gaat uit naar een schouderfysiotherapeut die lid is van schoudernetwerk.nl. Voor meer informatie zie ook: De SNN-praktijkrichtlijn Frozen Shoulder voor fysiotherapeuten 

Operatieve behandeling

Een operatieve behandeling is zelden nodig. Een operatie aan een frozen schoulder wordt alleen uitgevoerd als de stijfheid niet verbetert na anderhalf tot twee jaar. In deze gevallen kan het kapsel los worden gemaakt tijdens een kijkoperatie (een zogenaamde arthroscopische release).

Voor de operatie
Anesthesie
De te opereren schouder wordt verdoofd met een regionaal pijnblok (een zenuwblokkade), al dan niet in combinatie met algehele narcose. Vlak voor de operatie krijgt u dit pijnblok toegediend door een prik in uw hals. Dit zorgt ervoor dat u tijdens, maar ook nog een aantal uren na de operatie minder tot geen pijn voelt. Deze pijnblokkade is meestal binnen 12 tot 24 uur uitgewerkt.

Tijdens de operatie
De operatie wordt uitgevoerd via een open procedure of via een kijkoperatie (arthroscopie). Bij een kijkoperatie maakt hij een aantal (2-4) steekgaatjes van een centimeter, waardoor hij (na het opblazen van de schouder met water) een kijkbuisje en hulpinstrumenten kan inbrengen. Hiermee wordt het totale schoudergewricht bekeken en waar nodig behandeld. Deze operatie duurt 30-75 minuten.

Hechtingen
De wond wordt altijd gehecht met oplosbare hechtingen; soms zullen er ook hechtpleisters op de huid worden geplakt. Na tien dagen mag u deze hechtpleisters zelf verwijderen.

Na de operatie
Opnameduur
Voor een arthroscopische release blijft u in principe 1 nacht in het ziekenhuis, de opname is op de dag van de operatie.

Resultaat
Helaas bestaat er na dit operatief losmaken kans op terugval, omdat de eveneens verkorte spieren niet door deze operatie verlengd worden. De schouders die het best reageren op een operatieve behandeling zijn de frozen shoulders die ontstaan na een blessure aan de schouder of na een botbreuk of operatie. Frozen shoulders die zijn ontstaan zonder trauma of operatie (bijvoorbeeld bij diabetes) hebben doorgaans een slechter resultaat na een arthroscopische release.

Complicaties
Ondanks alle zorg die aan de operatie besteed wordt, kunnen er nadien soms toch complicaties optreden.
De meest voorkomende complicaties zijn:

• een nabloeding in de schouder;
• opnieuw een frozen shoulder (terugval);
• een infectie van de wond. Antibiotica wordt voorgeschreven afhankelijk van de ernst van de infectie en in sommige gevallen wordt de wond gespoeld;
• schade door de operatie aan structuren rond de schouder, zoals zenuwen of bloedvaten; dit is echter zeer zeldzaam.

Contact opnemen
Neem contact op met uw orthopedisch chirurg indien:

• een bloeding die niet stopt nadat u er 10 minuten stevig tegenaan hebt gedrukt;
• u heftige pijn hebt die niet goed reageert op de pijnmedicatie;
• een infectie van de wond zich uit in roodheid, zwelling, pijn en eventueel pus;
• er sprake is van een abnormale zwelling of koorts;
• 24 uur na de ingreep het gevoel en de beweeglijkheid in uw vingers, arm en schouder nog niet volledig terug is. De pijnblokkade die u krijgt werkt namelijk maximaal 24 uur, daarna moet alles weer normaal functioneren.
• u het vanwege andere redenen niet vertrouwt.

U kunt hiervoor tijdens kantooruren bellen met het secretariaat van OCON, telefoonnummer: 088 - 708 3370.
Buiten kantooruren kunt u contact opnemen met de verpleegafdeling van OCON, telefoonnummer: 088 - 708 5560.

Onze fysiotherapeut geeft u instructies voor nabehandeling voor uw eigen fysiotherapeut mee, er bestaat geen specifiek protocol voor omdat de reactie en het effect van de operatie sterk individueel verschillend is. Het belangrijkste is dat de schouder snel weer in beweging komt, echter dient u oefeningen te doen binnen redelijke pijngrenzen. 

Oefeningen voor thuis
U kunt thuis oefeningen doen om het herstel te bespoedigen. Dit moet u frequent thuis uitvoeren.

Pendelen
Dit is een staande oefening. U leunt/bukt voorover en laat uw arm hangen. Vervolgens draait u kleine cirkels, zie onderstaande afbeeldingen.

 

Tweehandig reiken
Dit is een zittende oefening. U zit rechtop aan een tafel en legt uw platte handen op het tafelblad. Vervolgens schuift u uw handen naar voren en terug. Zie onderstaande afbeelding.

Medicatie
Het is belangrijk om te weten dat schouderoperaties erg pijnlijk kunnen zijn. U krijgt daarom een recept voor goede pijnstillers mee. Ondanks deze pijnstillers kunt u de eerste weken na de operatie pijn voelen. Daarna wordt de pijn langzaam minder.

Controle
6 - 8 weken na de operatie komt u voor een controle afspraak bij uw orthopedisch chirurg.