Hallux valgus

Wat is hallux valgus?
Hallux valgus is een aandoening waarbij de grote teen scheef staat. De grote teen groeit scheef in de richting van de andere tenen. Bij ernstige vormen van hallux valgus kan de teennagel naar binnen draaien. Door de vergroeiing waarbij de grote teen naar binnen komt te staan komt het gewricht van de teen naar buiten te staan. Hierdoor ontstaat een knobbel aan de buitenkant van de grote teen, deze knobbel wordt ook wel een bunion genoemd.



Wat zijn de oorzaken van hallux valgus?
Hallux valgus komt vaak bij meerdere vrouwen in een familie voor, erfelijkheid lijkt een rol te spelen. Ook is het dragen van nauwe of te kleine schoenen niet bevorderlijk voor de voeten. De stand van de voeten speelt ook een rol bij de ontwikkeling van hallux valgus. Scheefstand in de voeten, zoals een doorgezakte voet of een platvoet, kan hallux valgus veroorzaken.

Klachten en symptomen

In welke levensfase komt het voor?
Hallux valgus komt voor bij zowel jongeren als ouderen. Het aantal ouderen dat last heeft van hallux valgus is echter groter dan het aantal jongeren dat last heeft van hallux valgus.

Welke klachten en symptomen kan iemand hebben?
Er zijn veel mensen die geen klachten ervaren van hallux valgus, de aandoening gaat niet altijd gepaard met pijn. Het dragen van schoenen kan problemen veroorzaken wanneer men last heeft van hallux valgus, de dikke bult op de teen veroorzaakt een drukpunt in de schoen. De scheve grote teen kan in ernstige gevallen andere tenen in de verdrukking brengen, de andere tenen kunnen daardoor ook scheef komen te staan. De scheefstand van de kleine tenen kan meerdere pijnlijke drukpunten veroorzaken. Naast pijnlijke drukpunten kan de bunion een pijnlijke slijmbeursontsteking aan de binnenkant van de grote teen veroorzaken.

Patiënten ontzien de pijn vaak door op een andere manier te gaan lopen. Het normale, natuurlijke looppatroon wordt verstoord. Door de verstoring van dit looppatroon kunnen andere klachten in de voet ontstaan. Hallux valgus heeft ook cosmetische gevolgen. De scheefstand van de teen en de knobbel die hierdoor aan de zijkant van de teen ontstaat veroorzaken problemen bij het dragen van mooie, nette schoenen.

Diagnose en onderzoek

Hoe en door wie wordt de diagnose gesteld?
De arts bespreekt met de patiënt de klachten. Ook wordt een lichamelijk onderzoek uitgevoerd. De klachten geven, in combinatie met het lichamelijke onderzoek, een goed beeld. Een hallux valgus is zeer kenmerkend, het is aan de buitenkant van de voet zeer goed zichtbaar. De arts kan op basis van het onderzoek beslissen of er sprake is van een hallux valgus en of het nodig is om verder onderzoek te verrichten.
 

Welke onderzoeken worden gedaan?
De arts voert een lichamelijk onderzoek uit en zal daarbij vragen stellen als:

• Wanneer ervaart u pijn? Is het altijd even hevig?
• Gebruikt u medicijnen? Zo ja, welke medicijnen?
   

Een hallux valgus is vaak duidelijk zichtbaar aan de buitenkant. Een röntgenfoto kan in beeld brengen hoe ernstig de standsafwijking is, welke behandeling eventueel mogelijk is en hoe ernstig de slijtage van het teengewricht tussen het middenvoetsbeentje en de grote teen is.

Niet-operatieve (conservatieve) behandeling

Aangepast schoeisel
De behandeling van een hallux valgus begint meestal met aangepast schoeisel. In het beginstadium kan het vervangen van te smalle of puntige schoenen door schoenen met meer ruimte voor de tenen ervoor zorgen dat de pijn verdwijnt en de hallux valgus niet toeneemt. Bredere schoenen verminderen de druk op de knobbel.  Daarnaast kan een steunzool de toegenomen druk op de tweede teen te verminderen.

Operatieve behandeling

Als de klachten niet verminderen door de niet-operatieve behandeling kan worden gekozen voor een hallux valgus operatie. Er zijn meer dan 100 verschillende procedures voor de correctie van een hallux valgus beschreven in de orthopedische vakliteratuur. De basisprincipes van een operatie voor een hallux valgus zijn:

• verwijdering van de botknobbel;
• rechtzetten van de botten van de grote teen;
• balanceren van de spieren rondom het gewricht om te voorkomen dat er opnieuw een hallux valgus ontstaat.
   

Verwijdering van de botknobbel
Voor de operatie
Anesthesie
De operatie kan worden uitgevoerd na toediening van een ruggenprik of onder algehele narcose. De keuze voor de vorm van anesthesie wordt voor de opname op preoperatieve polikliniek door de anesthesioloog met u besproken.

Tijdens de operatie
De operatie aan hallux valgus wordt gedaan via een huidsnede aan de zijkant van de voet, direct over de knobbel. Wanneer de huid geopend is, wordt de knobbel verwijderd. Het bot wordt glad gemaakt en vervolgens wordt de huid gesloten. De belangrijkste reden van een operatie is pijnvermindering door het verwijderen van de knobbel. De voorvoet wordt smaller en past beter in schoenen, waardoor de druk op de knok afneemt. 

Hechtingen
De wond wordt vrijwel altijd gehecht met oplosbare hechtingen; soms zullen er ook hechtpleisters op de huid worden geplakt. Bij de poliklinische controle 2 weken na de operatie zullen de hechtpleisters en eventueel de hechtingen worden verwijderd.

Na de operatie
Wat gebeurt er direct na de operatie?
Na de operatie wordt een drukverband aangelegd, daarna wordt u naar de uitslaapkamer gebracht. Het drukverband dient u twee dagen te laten zitten. Daarna volstaat een pleister over de wond. Poliklinische controle vindt plaats na twee weken. 

Opnameduur
Deze operatie gebeurd in dagbehandeling. U wordt enige tijd voor de operatie opgenomen. Nadat de ruggenprik of narcose is uitgewerkt ontvangt u de laatste instructies van de verpleegkundige en kunt u het ziekenhuis verlaten. 

Mobiliteit
U dient uw voet de eerste dagen veel hoog te houden om zwelling tegen te gaan en de wondgenezing te bevorderen. Als de pijn het toelaat kunt u de voet belasten. Wij adviseren u de eerste weken een ruime stevige schoen te dragen. Na twee weken kunt normaal gesproken de voet weer normaal belasten.
Sportieve activiteiten kunnen bij een goed genezen wond na twee weken weer worden hervat. U moet er rekening mee houden dat het de eerste 6 weken gevoelig kan zijn en dat bij veel belasten een zwelling van het operatiegebied kan optreden. 

Rechtzetten van de botten van de grote teen
Vaak kan niet worden volstaan met alleen het verwijderen van de knobbel en is het ook nodig de uitlijning van de botten van de grote teen te corrigeren. Er kan voor gekozen worden om het middenvoetsbeen van stand te veranderen. Dit is afhankelijk van de hoek tussen de middenvoetsbeentjes van de grote teen en die ernaast. De normale hoek is ongeveer 9 graden. Is deze hoek toegenomen (vanaf ongeveer 13 graden), dan moet naast het verwijderen van de knobbel ook het middenvoetsbeentje van stand worden veranderd. Hiervoor moet de orthopedisch chirurg het middenvoetsbeentje doornemen en opnieuw fixeren, dit heet een osteotomie.

Voor de operatie
Anesthesie
De operatie kan worden uitgevoerd na toediening van een ruggenprik of onder algehele narcose. Dit wordt vaak gecombineerd met een zenuwblokkade aan het onderbeen, een popliteablokkade. Door deze zenuwblokkade ervaren patiënten doorgaans de eerste 2 dagen na de operatie veel minder pijn. De keuze voor de vorm van anesthesie wordt voor de opname op  polikliniek Anesthesie OCON door de anesthesioloog met u besproken.

Tijdens de operatie
Er zijn 3 basistechnieken voor osteotomie/ correctie van het eerste middenvoetsbot. Deze technieken zullen hieronder worden beschreven:

Distale osteotomie (Chevron of Scarf-osteotomie)
Met deze operatie aan het verste uiteinde van het middenvoetsbeentje kan een milde tot matige hallux valgus behandeld worden. Ter hoogte van de hals van het kopje van het eerste middenvoetsbeentje wordt het bot in een V-vorm doorgezaagd. Vervolgens wordt het kopje richting de tweede teen opgeschoven en vastgezet met een schroef. De schroef ligt bijna volledig in het bot verzonken en hoeft daarom alleen verwijderd te worden als deze klachten geeft. Vaak wordt de chevron-procedure gecombineerd met een Akin-operatie, waarbij ook het basiskootje van de grote teen wordt doorgezaagd en gecorrigeerd.


Proximale osteotomie
In sommige gevallen is er een ernstigere hallux valgus, als de hoek tussen het eerste en tweede middenvoetsbeentje groter is dan 16 graden. In deze gevallen wordt het eerste middenvoetsbeen aan de basis doorgezaagd, opgeschoven richting het tweede middenvoetsbeentje en vastgezet met een schroef of een plaatje. Tevens kunnen dan bij het basisgewricht van de grote teen, de bunion of knok verwijderd worden. Daarnaast kan strak weefsel losser gemaakt worden. Om de stand van de grote teen optimaal te corrigeren kan het in sommige gevallen nodig zijn om tevens een distale osteotomie te verrichten.

Lapidus procedure​
Indien er sprake is van een ernstige hallux valgus, of een hallux valgus in combinatie met hypermobiliteit of een platvoet, kan gekozen worden voor het vastzetten van het gewicht aan de basis van het eerste middenvoetsbeentje. Dit wordt ook wel een lapidus procedure genoemd. Bij deze operatie wordt het kraakbeen van dit gewricht verwijderd en wordt het met een schroef en een plaatje gefixeerd.  Soms wordt de lapidus procedure gecombineerd met een Akin-operatie, waarbij ook het basiskootje van de grote teen wordt doorgezaagd en gecorrigeerd.

Door het corrigeren van de scheefstand en het weghalen van de knok van de grote teen wordt de anatomie van de grote teen en de voorvoet hersteld. Dit leidt tot minder druk aan de binnenzijde van de voorvoet en een betere belastbaarheid. De voet wordt ook smaller en hierdoor zijn schoenen beter te dragen. Een normale stand van de grote teen is 15 graden naar buiten gericht. De teen komt dus niet helemaal recht te staan. 

Hechtingen
De wond wordt vrijwel altijd gehecht met oplosbare hechtingen; soms zullen er ook hechtpleisters op de huid worden geplakt. Bij de poliklinische controle 10-14 dagen na de operatie zullen de hechtpleisters en eventueel hechtingen worden verwijderd. Wondcontrole en het eventueel verwijderen van de hechtingen gebeurd twee weken na de operatie op de gispkamer.

Na de operatie
Wat gebeurt er direct na de operatie?
Na een Chevron of Scarf osteotomie wordt een drukverband aangelegd om uw voet. Dit verband is zodanig aangelegd dat de grote teen mooi gestabiliseerd wordt. Dit verband blijft 10 dagen om uw voet zitten. 
Na een proximale osteotomie of een lapidus procedure wordt op de uitslaapkamer een gipsschoen aangelegd. Deze blijft 6 weken zitten na een basis osteotomie en -8 weken na een lapidus procedure. 

Opnameduur
Deze operaties worden doorgaans in dagbehandeling uitgevoerd.

Complicaties
Uiteraard wordt er steriel gewerkt om infecties te voorkomen. De kans op een infectie blijft echter altijd aanwezig. Daarnaast is er kans op gevoelsstoornissen van de huid rond het operatiegebied. De eerste drie tot zes maanden heeft de meerderheid van de patiënten enige stijfheid van het basisgewricht van de grote teen, in specifieke gevallen zal hiervoor fysiotherapie worden voorgeschreven. Tenslotte kan op langere termijn de  scheefstand van de grote teen en de grootte van de knok weer toenemen. 

Contact opnemen
Neem contact op met uw orthopedisch chirurg indien:

• een bloeding die niet stopt nadat u er 10 minuten stevig tegenaan hebt gedrukt;
• u heftige pijn hebt die niet goed reageert op de pijnmedicatie;
• een infectie van de wond zich uit in roodheid, zwelling, pijn en eventueel pus;
• er sprake is van een abnormale zwelling of koorts;
• u het vanwege andere redenen niet vertrouwt.

U kunt hiervoor tijdens kantooruren bellen met het secretariaat van OCON, telefoonnummer: 088 - 708 3370. 
Buiten kantooruren kunt u contact opnemen met de verpleegafdeling van OCON, telefoonnummer: 088 - 708 5560.

In het ziekenhuis
De dag van de operatie wordt een verband of een gipsschoen aangelegd. Daarnaast krijgt u van onze fysiotherapeuten instructies hoe u met krukken moet lopen.

Pijnstilling
Indien u pijn ervaart kunt u pijnstillers gebruiken. U krijgt een recept voor pijnstillers mee, u kunt uw medicatie bij uw apotheek ophalen.

Mobiliteit
Chevron/ scarf osteotomie
Na een chevron of scarf osteotomie krijgt u  ongeveer 10 dagen een verband om uw voet, de voet mag dan niet belast worden. U krijgt na ongeveer 10 dagen op de gipskamer een afspraak voor wondcontrole en het aanleggen van een grote teen spalk. Met deze spalk mag u de voet gaan belasten. In het begin zal kan dit gevoelig zijn, en het advies is om de mate van belasting aan te passen naar gelang u pijn ervaart. Dit zal in de loop van de weken steeds beter gaan U mag de grote teen ook uit de spalk halen voor verzorging en om de teen te oefenen. Na 6 weken kan de orthopedische chirurg u aanvullende fysiotherapie voorschijven om eventuele stijfheid te voorkomen met behulp van oefeningen.
Vanaf de zevende week kunt u de voet weer normaal gaan belasten. Meestal zal dit in eerste instantie een wandelschoen of bergschoen zijn. U moet er rekening mee houden dat het minimaal drie maanden duurt alvorens de meeste zwelling grotendeels verdwenen is en u weer normaal schoeisel kunt dragen. Sporthervatting kan over het algemeen vanaf 3-4 maanden na de operatie.

Basis osteotomie
Na een basis osteotomie wordt  een gipsschoen gegeven en mag met deze gipsschoen na 2 weken weer gaan belasten in combinatie met krukken. Na deze ingreep is zwelling tot 3 maanden na de operatie, soms langer, normaal en kan sporthervatting na 3-4 maanden plaatsvinden. 

Lapidus
Na een lapidus procedure wordt 8 weken een gipsschoen gegeven en mag met deze gipsschoen na 4 weken weer gaan belasten gebruikmakend van krukken.  Na deze ingreep is zwelling tot 3 maanden na de operatie, soms langer, normaal en kan sporthervatting na 3-4 maanden plaatsvinden. 

Poliklinische controle
U komt twee weken na de operatie voor controle op de gipskamer, voor een wondinspectie en het aanleggen van een spalk of het vervangen van de gipsschoen. Na zes tot acht weken komt u op de polikliniek voor controle bij de orthopedisch chirurg.

NB: De standaard nabehandeling is hier beschreven, in individuele gevallen kan van dit schema worden afgeweken.