Patella luxatie

Patella luxatie (ontwrichting van de knieschijf)

Wat is patella luxatie?
Patella luxatie betekent letterlijk: ontwrichting van de knieschijf (patella), de knieschijf verplaatst zich uit haar normale positie (in de bovenbeen groeve), in de volksmond ‘de knieschijf is uit de kom’ (zie figuur 1) (niet te verwarren met ‘de knie is uit de kom’). De patella bevindt zich aan de voorkant van de knie en zit vast aan de pees van de bovenbeenspier (quadriceps spier), deze spier bevindt zich aan de bovenkant van het bovenbeen en loopt van de lies tot aan het scheenbeen (figuur 1). De knieschijf, de bovenbeenspier en de aanhechting van de knieschijfpees op het onderbeen zorgen ervoor dat de knie gestrekt kan worden. Aan de achterkant van de patella zit kraakbeen, dit kraakbeen zorgt ervoor dat de knieschijf soepel kan bewegen over het bovenbeen. Wanneer de knie uit de kom schiet dan zal de knieschijf bijna altijd naar de zijkant (buitenkant) van de knie schieten (figuur 1). Meestal schiet een knie vrij snel vanzelf weer terug naar de oorspronkelijke positie, soms is hier hulp bij nodig (bijvoorbeeld door een ambulanceverpleegkundige of in het ziekenhuis). Bij 17% van de mensen die een eerste patella luxatie hebben opgelopen ontstaat instabiliteit van de knie. Op enig moment zal hierdoor een 2e luxatie ontstaan. Na een 2e luxatie is de kans op herhaling zelfs 50% of meer. De kans op een 2e luxatie of vaker is vooral aanwezig bij jongere mensen en vaak zijn er aanwijsbare ‘aangeboren’ anatomische afwijkingen.

Figuur 1. Knieschrijf in normale situatie en bij luxatie

Wat zijn de oorzaken van patella luxatie?
Het verschieten van de knieschijf kan verschillende oorzaken hebben en is meestal een combinatie van oorzaken:

-    Letsel
Het overgrote deel van de eerste knieschijf luxaties ontstaat tijdens uitoefenen van sport. Wanneer men zich op een bepaalde manier plots verdraait of op de knie valt kan het zijn dat de banden die de knieschijf op zijn plaats houden uitrekken of scheuren. De knieschijf krijgt dan plots teveel ruimte en kan uit zijn normale positie schieten. Dit treedt vooral op tijdens sport waarbij plots en snel gedraaid wordt, zoals balsporten (voetbal, handbal, basketbal, et cetera). Het kan zijn dat er ook aangeboren afwijkingen aanwezig zijn die de kans op een dergelijke knieschijf luxatie vergroten.

-    Aangeboren afwijkingen
Het kniegewricht kan anders ontwikkeld zijn waardoor deze de knieschijf makkelijker uit zijn plek schiet. Hierdoor kan een chronische knieschijf instabiliteit ontstaan waarbij de knieschijf sneller in zijn geheel of gedeeltelijk verschiet.

-    Overige factoren
Naast de genoemde 2 factoren kunnen vele andere bijdragende factoren spelen. Zo komt deze problematiek het meest voor bij adolescenten (rond/na de groeispurt): de spiergroei is in deze fase nog niet aangepast aan de botgroei (groeispurt), de spiergroei gaat langzamer dan de botgroei, waardoor de spieren de krachten op de knieschijf minder goed kunnen opvangen. Knieschijf luxaties ontstaan dan ook typisch in deze leeftijdsfase.

Klachten en symptomen

In welke levensfase komt het voor?
Het overgrote deel van de eerste patella luxatie bij de mens ontstaat op adolescente leeftijd (10-20 jaar, 31 van de 100.000 mensen) en tevens op jongvolwassene leeftijd (20-30 jaar, 11 van de 100.000 mensen). Patella luxatie komt iets vaker voor bij vrouwen dan mannen.

Welke klachten en symptomen kan iemand hebben?
Het verschieten van de knieschijf is veelal erg pijnlijk, vooral op het moment dat de knieschijf nog uit de kom is (dus nog buiten de normale positie bevindt). Tevens is de knie vaak gezwollen. De pijn is doorgaans aanzienlijk minder zodra de knieschijf weer in zijn normale positie zit. Meestal springt de knieschijf vanzelf weer in zijn normale positie, soms niet en is hier hulp bij nodig (bijvoorbeeld door een ambulanceverpleegkundige of in het ziekenhuis). Nadien kan de patiënt een gevoel van instabiliteit ervaren.

Diagnose en onderzoek

Hoe en door wie wordt de diagnose gesteld?
De diagnose wordt doorgaans gesteld door een arts, veelal op de eerste hulp van het ziekenhuis. De arts zal eerst uw voorgeschiedenis doornemen en bespreken wat er exact is gebeurd. Op basis hiervan is het vaak al duidelijk op te maken dat u een knieschijf luxatie heeft doorgemaakt. Wanneer u aangeeft dat de knieschijf uit de kom is geschoten en vervolgens weer teruggeschoten is dan zal de arts enkele onderzoeken uitvoeren. Wanneer de knieschijf nog geluxeerd is dan zal dit duidelijk zichtbaar en voelbaar zijn en kan de diagnose nog eenvoudiger gesteld worden. De knieschijf zal dan zo spoedig moeten worden teruggebracht in zijn normale positie, dit gaat via het langzaam in strekstand brengen van de knie terwijl de arts de knieschijf met zijn hand op zijn plaats brengt. Lichamelijk onderzoek is in de acute fase vaak lastig vanwege zwelling en pijn, na enkele weken is de knie vaak beter te testen, er wordt dan specifiek gelet op de knieschijf. Op basis van al deze informatie, aangevuld met een röntgenfoto om andere afwijkingen uit te sluiten, is de diagnose van patella luxatie meestal te stellen.

Welke onderzoeken worden gedaan?
Nadat de arts lichamelijk onderzoek uitgevoerd heeft wordt een röntgenfoto gemaakt. Op een röntgenfoto is duidelijk zichtbaar waar de knieschijf zich bevindt, en of er sprake is van een breuk. In sommige gevallen volgt nadere diagnostiek, uw orthopedisch chirurg kan dit met u bespreken.


Behandeling

De analyse en behandeling van knieschijfinstabiliteit wordt door een aantal orthopedisch chirurgen van OCON uitgevoerd. De specialisten werken volgens de richtlijnen van de beroepsgroep en hebben kennis van de nieuwste inzichten. Het belangrijkste doel van de orthopedische behandeling van knieschijfinstabiliteit is het verkrijgen van een stabielere knieschijf en hierdoor een betere functie van de knie. Er wordt gestreefd naar een gezonde(re) functie van uw knie(schijf)gewricht, ook op de lange termijn.

De behandelmogelijkheden zijn te verdelen in niet-operatieve (conservatieve) behandelingen en operatieve behandelingen. Een belangrijke maar soms lastige vraag is wanneer en welk type operatie geadviseerd moeten worden. Onderzoeken tonen aan dat de kans op een gunstig effect van een operatieve behandeling alleen redelijk aanwezig is bij klachten van instabiliteit. Wanneer er sprake is van pijnklachten zijn de gunstige effecten minder tot niet waarschijnlijk. Operatieve behandelingen om pijn te verminderen worden bij OCON dan ook in principe niet verricht. Uw orthopedisch chirurg zal met u de timing en de mogelijkheden van deze opties bespreken. Samen met u wordt gekozen voor de best passende optie.

Niet-operatieve (conservatieve) behandeling

Algemeen
Knieschijf instabiliteit kan meestal goed onder controle gekregen worden door een niet-operatieve behandeling. Deze behandeling omvat een maanden durend intensief opbouwend trainingstraject onder leiding van een fysiotherapeut (bij voorkeur een fysiotherapeut met ervaring in deze problematiek). Deze behandeling is intensief. U zult nauwgezet en uitvoerig dagelijks met de training bezig moeten zijn. Indien dit niet werkt en er een aantoonbare (anatomische) verklaring is dan kunnen operatieve behandelingen een optie zijn. Indien er geen aantoonbare (anatomische) verklaring is dan kan revalidatiebehandeling via de revalidatiegeneeskunde een optie zijn. 

Fysiotherapie
Dit omvat een 3-6 maanden durend opbouwend intensief trainingstraject waarin de stabiliteit van de beenspieren (McConnell therapie) en doorgaans ook de romp/heup spieren (core stability) worden versterkt. Hierbij wordt ook gebruik gemaakt van een specifieke tape techniek (McConnell). Uw inzet bepaalt voor een groot deel het resultaat van deze behandeling. Ook in de thuissituatie dienen dagelijks oefeningen te worden gedaan.

Resultaat
Er is een goede kans dat deze conservatieve behandeling geleidelijk leidt tot een acceptabele verbetering (of verdwijning) van de instabiliteitsklachten. Na een eerste knieschijf luxatie leidt deze behandeling bij 58% van de patiënten tot een tevreden resultaat (er ontstaat geen nieuwe luxatie), bij 36% van de patiënten treedt een nieuwe luxatie op. Na een knieschijfluxatie lijkt op de lange termijn een verhoogde kans op het ontstaan van knieschijfslijtage te bestaan. Bij terugkerende luxaties is deze kans groter dan na een eenmalige luxatie. Hierbij lijkt een operatie geen verschil te maken.

Operatieve behandeling

Voor de operatie
Anesthesie
Voordat u geopereerd kunt worden krijgt u een afspraak bij de anesthesist. Hier wordt uw gezondheidstoestand beoordeeld en wordt met u afgesproken welk type verdoving u krijgt tijdens de operatie: algehele narcose of een zenuwblokkade waaronder een ruggenprik (desgewenst met een “roesje” (sedatie)).

Tijdens de operatie
Chirurgische behandeling is uitsluitend gericht op het stabiliseren van de knieschijf. Er zijn vele operatiemethoden beschreven om dit te bereiken. In het kort zijn deze methoden onder te verdelen in ingrepen rondom bot en ingrepen waarbij de wekedelen worden gebruikt/beïnvloed.

Ingrepen rondom bot
Bij ingrepen rondom bot wordt de aanhechting van de knieschijf op het onderbeen veranderd (tuberositas osteotomie) of wordt het gootje van het bovenbeen waarin de knieschijf spoort aangepast (trochlea plastiek).

Ingrepen rond weke delen
Bij ingrepen rond weke delen zoals pezen of een gewrichtskapsel wordt er een kapselreconstructie uitgevoerd (MPFL-reconstructie, mediale reefplastiek of laterale release).

Resultaat
Na een operatieve behandeling mag doorgaans een goed resultaat worden verwacht bij 70% van de patiënten, mits de revalidatie goed wordt gevolgd en uw verwachting een stabielere knieschijf is (het doel van operatief ingrijpen is namelijk een stabielere knieschijf). Bij 0-31% treedt ondanks de operatie echter alsnog een hernieuwde luxatie op. Na een knieschijfluxatie lijkt op de lange termijn een verhoogde kans op het ontstaan van knieschijfslijtage te bestaan. Bij terugkerende luxaties is deze kans groter dan na een eenmalige luxatie. Hierbij lijkt een operatie geen verschil te maken.

Hechtingen
De wonden worden gehecht met hechtdraad, soms met nietjes. Deze moeten na 12-14 dagen worden verwijderd, zo mogelijk bij uw huisarts en anders op de polikliniek van OCON.

Na de operatie
Opnameduur
De opnameduur is doorgaans 2 dagen (1 nacht), u mag dus de dag na de operatie weer naar huis.

Complicaties
Ondanks alle zorg die aan de operatie besteed wordt, kunnen er soms complicaties optreden. Algemene complicatierisico’s bestaan onder andere uit een nabloeding, een wondinfectie, een trombosebeen, zenuwuitval en anesthesie gerelateerde risico’s.
Specifiek beschreven mogelijke complicaties zijn:
-    Hernieuwde knieschijfinstabiliteit;
-    tegenvallende resultaten van de operatie;
-    zenuwletsel van de nervus infrapatellaris, een zenuw die onder de knieschijf loopt;
-    versnelde knieschijfslijtage wanneer er te veel gecorrigeerd is;
-    pijn van eventueel gebruikte schroeven.
Gelukkig komen de beschreven complicaties niet vaak voor.

Contact opnemen
Neem contact op met uw behandelend arts indien:
- De hele knie abnormaal dik wordt en/of meer pijn gaat doen;
- u niet meer op het been kunt staan, terwijl dit eerder goed mogelijk was;
- u koorts heeft boven 38,5 graden Celsius;
- uw kuit dik, warm, rood en pijnlijk is (dat kan wijzen op een trombosebeen);
- u het vanwege andere redenen niet vertrouwt.

U kunt hiervoor tijdens kantooruren bellen met het secretariaat van OCON, telefoonnummer: 088 708 3370.
Buiten kantooruren kunt u contact opnemen met de verpleegafdeling van OCON, telefoonnummer: 088 708 5560.


Nabehandeling

In het ziekenhuis
U krijgt van ons personeel informatie over zaken als:
-    Hoe te mobiliseren met krukken;
-    Wat te doen met het drukverband;
-    Wondverzorging;
-    Eventueel gebruik van een kniebrace;
-    Controleafspraken.

Naar huis
Doorgaans mag u, indien dit medisch verantwoord is, de dag na de operatie weer naar huis.

Revalidatie
Afhankelijk van het type operatie is het nodig de knie te ontlasten, hiervoor zijn twee krukken en soms een kniespalk nodig. De duur hiervan is afhankelijk van het type operatie. 

Het type operatie bepaalt ook of en in welke mate u uw knie mag bewegen. Uw orthopedisch chirurg bepaalt dit en de fysiotherapeut zal u hierin vervolgens begeleiden. Uw orthopedisch chirurg zal dit tijdens de behandeling bij OCON met u bespreken.

Medicatie
OCON gebruikt hierin een afgestemd pijnbehandelingsprotocol, zowel tijdens uw opname in het ziekenhuis als daarna. 

Controle
De standaard controle is 6-8 weken en 12 weken na de operatie. Hierna worden verdere afspraken gemaakt door uw orthopedisch chirurg.