Cuff ruptuur

Wat is een cuff ruptuur?
De schouderpezen verbinden spieren met bot, hierdoor kan bij het aanspannen van de spier de arm bewegen. Daarnaast worden de kop en de kom van de schouder  door de spieren in de schouder bij elkaar gehouden. Een cuff ruptuur is een gescheurde pees in de schouder. Bij een cuff ruptuur (ook wel cuff lesie genoemd) bevindt zich in één of meer van de vier schouderspieren rondom het schoudergewricht een scheurtje. Er kan sprake zijn van een gedeeltelijke (partiële) scheur of een complete scheur.


Afbeelding 1. cuff ruptuur

 

Wat zijn de oorzaken van een cuff ruptuur?
Een gescheurde schouderpees kan het gevolg zijn van slijtage van de pees, meestal ontstaat slijtage doordat men ouder wordt. Daarnaast kan een peesscheur in de schouder ontstaan wanneer er teveel kracht op de pezen komt te staan, bijvoorbeeld bij letsel door een ongeval. Een cuff ruptuur kan ook ontstaan wanneer de schouder uit de kom is gegaan of gebroken is.
 

Klachten en symptomen

In welke levensfase komt het voor?
Een cuff ruptuur komt het meest voor boven de vijftig jaar. Boven de 60 jaar heeft bijvoorbeeld ruim 50% van de mensen een (partiële) peesscheur. De meeste mensen hebben geen of weinig last van de scheur.

Welke klachten en symptomen kan iemand hebben?
Pijn kan één van de symptomen van een cuff ruptuur zijn. De pijn kan aan de voorkant van de schouder gevoeld worden en kan uitstralen naar de arm. Daarnaast is er door de peesscheuring vaak sprake van een stijf gevoel in de arm en heeft men niet zelden moeilijkheden met het bewegen van de arm. Simpele dagelijkse handelingen, zoals het borstelen van het haar, kunnen lastig worden. Daarnaast kan, bij een massale scheur van de pezen, de arm moeilijk opgetild worden. Men kan dan niet meer met de hand de mond bereiken.  

Diagnose en onderzoek

Hoe en door wie wordt de diagnose gesteld?
Patiënten met schouderklachten worden gezien op ons schouderspreekuur. Om uw klachten goed in beeld te brengen, vragen wij u vooraf digitaal 2 vragenlijsten in te vullen. De ingevulde vragenlijsten worden aan uw dossier toegevoegd. Het is daarom van belang dat u de lijst zo goed en compleet mogelijk invult. Indien u niet de mogelijkheid hebt de vragenlijsten digitaal in te vullen, is er een mogelijkheid deze schriftelijk in te vullen.
Op de dag van het polibezoek, zal er eerst een röntgenfoto van de aangedane schouder worden gemaakt, als deze nog niet (recent) gemaakt is. Vervolgens wordt u eerst gezien door één van onze schouderfysiotherapeuten, die een masteropleiding in manuele- en/of sportfysiotherapie gevolgd hebben. Deze doet het eerste gesprek, verricht lichamelijk onderzoek en neemt een echografie af. Daarna komt u bij de orthopedisch chirurg en wordt alles op een rijtje gezet om tot een goede diagnose en behandelplan te komen. De twee afspraken samen duren ongeveer 30 - 45 minuten. We hopen u zo in één bezoek een diagnose en behandelplan te kunnen bieden. 

Welke onderzoeken worden gedaan?
Een cuffscheur kenmerkt zich bij lichamelijk onderzoek door pijn en verminderde kracht van heffen en of roteren van de arm. Op de röntgenfoto’s is meestal niet te zien of de pees gescheurd is, de echo laat wel een gedeeltelijke of complete scheur in de pees in de schouder zien. Soms is tevens vocht in de slijmbeurs te zien. Vaak wordt er een aanvullende MRI-scan gepland, dit gebeurt via aparte afspraken.


Behandeling

Nadat de diagnose is gesteld bepaalt de orthopedisch chirurg, in overleg met u en de fysiotherapeut, de meest effectieve behandeling. Vaak is de eerste stap een niet-operatieve (conservatieve) behandeling.

Niet-operatieve (conservatieve) behandeling

De eerste behandeling van een cuffscheur is vaak conservatief. Zeker bij een cuffscheur die is ontstaan bij slijtage van de pezen geeft een conservatieve behandeling een aanzienlijke kans op een goed en functioneel herstel. Vaak zal de orthopedisch chirurg fysiotherapie starten, gecombineerd met pijnmedicatie. Nadat de pijn is verminderd kan de functie van de gescheurde pees worden opgevangen door de omliggende spieren, daarom speelt een actieve fysiotherapie een grote rol. Dit gebeurt bij voorkeur bij een toegewijde, speciaal opgeleide schouderfysiotherapeut. Als deze pijnmedicatie niet afdoende is, dan kan de orthopedisch chirurg beslissen tot het zetten van een injectie met een combinatie van een verdovende vloeistof en een krachtige ontstekingsremmer (corticosteroïden) in de schouder.
De kans op bijwerkingen na een injectie is laag. De eventuele pezen en het kraakbeen worden bewezen niet aangetast door een enkele injectie. Bij mensen met suikerziekte die insuline gebruiken kan de suikerwaarde na een injectie gedurende een kortere periode wat meer schommelen, het is daarom verstandig de eerste 48 uur na de behandeling het bloedsuiker vaker te testen en de insulinedosering hierop aan te passen. Vrouwen kunnen opvliegers of een rood gelaat krijgen na een injectie, zelden ontstaat er vaginaal bloedverlies.

Operatieve behandeling

Wanneer er, ondanks een periode van goede conservatieve behandeling, sprake is van aanhoudende pijn , een beperkte actieve schouderbeweeglijkheid en/of krachtsverlies, kan een operatie nodig zijn. Deze operatie wordt een cuff repair genoemd (zie afbeelding 2). Een cuffrepair wordt in de regel gedaan bij patiënten jonger dan 65 - 70 jaar. Bij oudere patiënten is de kwaliteit van de pees voor een repair en de genezing van de pees vaak onvoldoende voor een goed resultaat. Bij deze groep wordt dan de schouder schoongemaakt en de lange bicepspees doorgenomen (bicepspeestenotomie) en de pees niet gehecht.

Afbeelding 2. Cuff repair

Voor de operatie

Anesthesie
De te opereren schouder wordt verdoofd met een regionaal pijnblok (een zenuwblokkade), al dan niet in combinatie met algehele narcose. Vlak voor de operatie krijgt u dit pijnblok toegediend door een prik in uw hals. Dit zorgt ervoor dat u tijdens, maar ook nog een aantal uren na de operatie minder tot geen pijn voelt. Deze pijnblokkade is meestal binnen 12 tot 24 uur uitgewerkt.

Tijdens de operatie
De operatie wordt uitgevoerd via een kijkoperatie (arthroscopie) of via een open procedure. Bij een open procedure maakt de orthopedisch chirurg een kleine snee van ongeveer vier tot zes centimeter. Bij een kijkoperatie maakt hij twee à drie steekgaatjes van een centimeter, waardoor hij (na het opblazen van de schouder met water) een kijkbuisje en hulpinstrumenten kan inbrengen. Hiermee wordt het totale schoudergewricht bekeken en waar nodig behandeld. Uw orthopedisch chirurg bespreekt op de polikliniek welke behandeling u krijgt. Tijdens de operatie worden zogenaamde botankers in de bovenarm geplaatst: metalen schroefjes met hechtdraden eraan. Met deze hechtdraden wordt de gescheurde pees hersteld. Omdat ze diep in het bot zitten, hoeven deze ankers later niet verwijderd te worden. Eventueel wordt er een stuk van het schouderdak (de bovenkant van het schouderblad) afgeschaafd om extra ruimte te maken voor de pees. Soms wordt ook een stukje van het sleutelbeen afgehaald (laterale clavicula resectie). Tijdens de operatie wordt verder nog gekeken of de lange bicepspees nog goed is. Bij beschadiging hiervan wordt deze doorgesneden (biceps tenotomie) of in sommige gevallen vast gezet op de kop van de bovenarm. Dit heeft verder geen gevolgen voor de functie of kracht van de arm. Wel kan de vorm van de bicepsspier op de bovenarm veranderen. De operatie duurt ongeveer 60 tot 90 minuten. 

 



Hechtingen
De wond wordt altijd gehecht met oplosbare hechtingen; soms zullen er ook hechtpleisters op de huid worden geplakt. Na tien dagen mag u deze hechtpleisters zelf verwijderen.

Na de operatie
Opnameduur
Voor een cuff repair blijft u in principe 1 nacht in het ziekenhuis, de opname is op de dag van de operatie.

Resultaat
Het overgrote deel (80-90%) van de patiënten heeft nagenoeg geen pijn meer in de schouder na een cuffrepair. Het belangrijkste doel van de cuff repair is dan ook pijnvermindering, de kracht komt meestal ook weer terug, echter bij bovenhands werken blijft dit vaak wat minder.

Complicaties
Ondanks alle zorg die aan de operatie besteed wordt, kunnen er nadien soms toch complicaties optreden. De meest voorkomende complicaties zijn:
-    een nabloeding in de schouder;
-    een stijve schouder, een frozen shoulder;
-    een infectie van de wond. Antibiotica wordt voorgeschreven afhankelijk van de ernst van de infectie en in sommige gevallen wordt de wond gespoeld;
-    het niet kunnen vastgroeien of opnieuw scheuren van de pees, dit heeft vaak te maken met de kwaliteit van het weefsel en door te vroeg te veel te doen. Het volgen van het nabehandelingsprotocol bij de fysiotherapeut is daarom van erg groot belang;
-    schade door de operatie aan structuren rond de schouder, zoals zenuwen of bloedvaten; dit is zeer zeldzaam.

Contact opnemen
Neem contact op met uw orthopedisch chirurg indien:
-    een bloeding die niet stopt nadat u er 10 minuten stevig tegenaan hebt gedrukt;
-    u heftige pijn hebt die niet goed reageert op de pijnmedicatie;
-    een infectie van de wond zich uit in roodheid, zwelling, pijn en eventueel pus;
-    er sprake is van een abnormale zwelling of koorts;
-    24 uur na de ingreep het gevoel en de beweeglijkheid in uw vingers, arm en schouder nog niet volledig terug is. De pijnblokkade die u krijgt werkt namelijk maximaal 24 uur, daarna moet alles weer normaal functioneren.
-    u het vanwege andere redenen niet vertrouwt.

U kunt hiervoor tijdens kantooruren bellen met het secretariaat van OCON, telefoonnummer: 088 - 708 3370.
Buiten kantooruren kunt u contact opnemen met de verpleegafdeling van OCON, telefoonnummer: 088 - 708 5560.


Nabehandeling

Schouder immobilizer
De orthopeed beslist aan de hand van het verloop van de operatie (peesherstel) in welk van de 3 revalidatie trajecten u valt: progressief, standaard of conservatief. Na het peesherstel krijgt u een zogenaamde schouder immobilizer aangemeten, zie onderstaande afbeelding. Afhankelijk van in welk revalidatie traject u valt draagt u deze 3 tot 6 weken dag en nacht. De immobilizer  wordt na deze periode eventueel vervangen voor een sling door de fysiotherapeut, zie onderstaande afbeelding.Zorg ervoor dat de elleboog goed achterin de immobilizer zit en dat de pols iets hoger hangt dan de elleboog. De immobilizer zorgt ervoor dat u uw geopereerde arm niet zelf kan optillen. Wanneer u dit wel zou doen dan kunnen de hechtingen losgaan of kan de pees opnieuw scheuren. U mag de immobilizer alleen afdoen wanneer u zich gaat douchen/wassen. Bij het aankleden van uw bovenkleding buigt u licht voorover en doet u eerst de behandelde arm door het T-shirt of het hemd, de onbehandelde arm volgt daarna.

Immobilizer

Sling

Revalidatie
U moet er rekening mee houden dat u na de operatie geen auto kunt rijden en niet mag fietsen gedurende minimaal 8 weken. U moet bij deze ingreep rekenen op een herstelperiode van minimaal 4 maanden tot een jaar. 

Werken
Dit is natuurlijk afhankelijk van het operatieresultaat en de aangetroffen kwaliteit van het weefsel en altijd in overleg met orthopeed.
Tussen de 6 en 12 weken is lichte werkhervatting toegestaan onder de 90 graden. 
Tussen de 3 en 4 maanden is werkhervatting boven de 90 graden toegestaan.
Zwaar werk, contactsporten en bovenhandse sporten toegestaan na 4-6 maanden.

Fysiotherapie
Gedurende de eerste 4-6 weken krijgt u een aantal controleafspraken met een schouderfysiotherapeut werkzaam binnen ZGT, die een monitorende functie heeft voor de wond, het dragen van de immobilizer en de eerste beperkte oefeningen. Na 4-6 weken begint de echte oefentherapie, bij een fysiotherapeut naar uw keuze. U mag zelf kiezen waar u naar fysiotherapie gaat, onze voorkeur gaat echter uit naar een schouderfysiotherapeut die lid is van schoudernetwerk.nl. Onze fysiotherapeut geeft u instructies voor nabehandeling voor uw eigen fysiotherapeut mee, zie het fysiotherapieprotocol voor de nabehandeling van een cuff repair.

Oefeningen voor thuis
Het is belangrijk om te weten dat schouderoperaties erg pijnlijk kunnen zijn. U krijgt daarom een recept voor goede pijnstillers mee. Ondanks deze pijnstillers kunt u de eerste weken na de operatie pijn voelen. Daarna wordt de pijn langzaam minder.

2x daags 10-15 herhalingen
 

Elleboog oefenen

  • Doe de arm uit de immobilizer;
  • Ondersteun uw geopereerde arm met uw ‘goede’ hand;
  • Strek en buig uw beide armen tegelijk.

BeginpositieEindpositie

Pols en hand oefenen

  • Pols op en neer bewegen/cirkels maken;
  • Vingers buigen en strekken;
  • Maak een vuist en laat weer los.

BeginpositieEindpositie
 

Onderstaande huiswerkoefeningen alleen uitvoeren als het lege hokje (in uw eigen persoonlijke papieren overdracht) bij de oefening is aangevinkt door de fysiotherapeut en de therapeut de oefeningen met u heeft doorgenomen.

Arm zijwaarts draaien

  • Leg uw arm op een kussen;
  • Beweeg uw onderarm mbv de andere hand naar buiten tot recht naar voren;
  • De elleboog blijft op het kussen liggen.
    BeginpositieEindpositie

Pendelen
Buig naar voren in uw romp en laat m.b.v. de andere arm uw arm rustig pendelen (kleine rondjes draaien)
BeginpositieEindpositie

Tafel glijden

  • In zit voor de tafel uw handen naar voren laten glijden (gladde tafel);
  • Maximaal tot 90 (of 135) graden.

Achteruit lopen

  • In stand voor de tafel uw heupen naar achteren bewegen;
  • De 2 handen blijven op de tafel (lichte steun);
    • Maximaal tot 90 (of 135) graden.                   
      BeginpositieEindpositie

Medicatie
Het is belangrijk om te weten dat schouderoperaties erg pijnlijk kunnen zijn. U krijgt daarom een recept voor goede pijnstillers mee. Ondanks deze pijnstillers kunt u de eerste weken na de operatie pijn voelen. Daarna wordt de pijn langzaam minder.

Controle
6 - 8 weken na de operatie komt u voor een controle afspraak bij uw orthopedisch chirurg.